Приложение N 5. Разрешение на осуществление земляных работ / аварийных земляных работ

Информация об изменениях:

Приложение 5 изменено с 7 марта 2018 г. - Решение Улан-Удэнского городского Совета депутатов Республики Бурятия от 1 марта 2018 г. N 410-37

См. предыдущую редакцию

Приложение N 5
к Порядку
предоставления разрешения на
осуществление земляных
работ на территории г. Улан-Удэ
(с изменениями от 1 марта 2018 г.)

___________________________________________________

(наименование уполномоченного органа)

Разрешение на осуществление земляных работ / аварийных земляных работ

______________ 20__ г.

N ________

Заявитель (юридическое лицо) ___________________________________________________________________

(полное наименование организации, предприятия, учреждения)

Руководитель ___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность)

юридический адрес: __________________________________________________ тел. _____________

Заявитель (индивидуальный предприниматель) ___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность)

адрес регистрации ____________________________________________________ тел. ___________

Паспорт: серия ______ N ________, дата выдачи _________________________

кем выдан

____________________________________________________________________ __________________________________________________________________

юридический адрес: ___________________________________________________ тел. ____________

Заявитель (физическое лицо) _______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

адрес регистрации: ____________________________________________________ тел. ___________

Паспорт: серия ______ N ________, дата выдачи _________________________

кем выдан

__________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Адрес производства работ: ___________________________________________________________________

Вид работ: ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ __________

Объем: _________________________________________________________________________ _____________________________________________________________

Осуществление работ разрешено с ___________ по _____________

Вид и объем вскрываемого покрытия:

____________________________________________________________________ __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ __________________________________________________________________

Особые условия
Отметка о продлении

Примечание.

Обязательства по восстановлению нарушенного благоустройства при осуществлении земляных работ по настоящему разрешению на осуществление земляных работ считаются исполненными только после подписания акта об исполнении настоящего разрешения на осуществление земляных работ.

___________________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия и инициалы лица, подписавшего настоящее разрешение)

М.П.