Приложение N 2. Заявление на предоставление разрешения на осуществление аварийных земляных работ

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 7 марта 2018 г. - Решение Улан-Удэнского городского Совета депутатов Республики Бурятия от 1 марта 2018 г. N 410-37

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Порядку
предоставления разрешения на
осуществление земляных работ
на территории г. Улан-Удэ
(с изменениями от 1 марта 2018 г.)

Руководителю ______________

__________________________

от ________________________

__________________________

Заявление на предоставление разрешения на осуществление аварийных земляных работ

г. Улан-Удэ

_________________ 20____ г.

Прошу выдать разрешение на осуществление аварийных земляных работ.

Заявитель (юридическое лицо) __________________________________________________________________

(полное наименование организации, предприятия, учреждения)

Руководитель (представитель на основании доверенности) ___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность)

юридический адрес: _________________________________ тел. ____________

Заявитель (индивидуальный предприниматель) (представитель на основании доверенности)

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность)

адрес регистрации ____________________________________________________ тел. ___________

Паспорт: серия ______ N ________, дата выдачи _________________________

кем выдан

____________________________________________________________________ __________________________________________________________________

юридический адрес: ___________________________________________________ тел. ____________

Заявитель (физическое лицо) (представитель на основании доверенности) ___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

адрес регистрации ______________________ тел. ________________________

Паспорт: серия _____________ N __________, дата выдачи ________________

кем выдан

____________________________________________________________________ __________________________________________________________________

Адрес (место осуществления работ): ___________________________________________________________________

(указать улицы, точные адресные ориентиры начала

___________________________________________________________________

и окончания вскрываемого участка, на котором будут производиться работы)

Район ___________________________________________________________________

Аварийный ремонт ___________________________________________________________________

Вид работ: ___________________________________________________________________

(новая прокладка, реконструкция, демонтаж, аварийный ремонт,

___________________________________________________________________

капитальный ремонт и т.д.)

Вид и объем вскрываемого покрытия

__________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Запрашиваемые сроки проведения работ: с "___" ________ 20___ г. по "__" _______ 20____ г.

Обязуюсь осуществлять земляные работы, которые оказывают влияние на безопасность проведения земляных работ, при наличии свидетельства о допуске к таким видам работ.

В случае повреждения обязуюсь восстановить асфальтобетонное покрытие и произвести планировку грунта, восстановить элементы благоустройства, зеленые насаждения и закрыть разрешение на осуществление работ в порядке, установленном настоящим Порядком.

_____________	_____________	"__" __________ 20__ г.
(подпись)	(расшифровка подписи)

Я, __________________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество)

даю согласие _______________________________ в соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных"

(указать наименование уполномоченного органа)

на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных в целях предоставления муниципальной услуги "_______________________________________________________________", а

(наименование муниципальной услуги)

именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", со сведениями, представленными мной в _____________________________________________.

(указать наименование уполномоченного органа)

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

_____________	_____________	"__" __________ 20__ г.
(подпись)	(расшифровка подписи)