Приложение N 3. Заявление на продление разрешения на осуществление земляных работ или продление разрешения на осуществление аварийных земляных работ

Приложение N 3
к Порядку
предоставления разрешения на
осуществление земляных работ
на территории г. Улан-Удэ

Руководителю _____________

__________________________

от ________________________

__________________________

Заявление
на продление разрешения на осуществление земляных работ от ____________ N ______ или продление разрешения на осуществление аварийных земляных работ от ____________ N ______

г. Улан-Удэ

_________________ 20____ г.

Прошу продлить разрешение на осуществление земляных работ, продление разрешения на осуществление аварийных земляных работ (нужное подчеркнуть).

Заявитель (юридическое лицо) ________________________________________________________

(полное наименование организации, предприятия, учреждения)

Руководитель _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность)

юридический адрес: _____________________________________ тел. ______________________

Лицо, ответственное за осуществление работ, __________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество, тел.)

Заявитель (индивидуальный предприниматель) _________________________________________

(полное наименование)

Руководитель ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность)

юридический адрес: _______________________________________ тел. _____________________

Лицо, ответственное за осуществление работ, __________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество, тел.)

Заявитель (физическое лицо) ________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

адрес регистрации _____________________________________________ тел. ________________

Паспорт: серия _____________ N ______________________, дата выдачи ___________________

кем выдан ________________________________________________________________________

Адрес (место осуществления работ): __________________________________________________

(указать улицы, точные адресные ориентиры начала

____________________________________________________________________ ______________

и окончания вскрываемого участка, на котором будут производиться работы)

Район _________________________________________________________________________ ___

В связи с изменением вида и (или) схемы осуществления земляных работ: __________________

____________________________________________________________________ _____________

(указать измененные виды и(или) схемы осуществления земляных работ)

Запрашиваемые сроки продления незавершенных земляных или аварийных земляных работ:

с "_____" ____________________ 20__ г. по "_____" __________________ 20____ г.

Обязуюсь осуществлять земляные работы, которые оказывают влияние на безопасность проведения земляных работ, при наличии свидетельства о допуске к таким видам работ.

В случае повреждения обязуюсь восстановить асфальтобетонное покрытие и произвести планировку грунта, восстановить элементы благоустройства, травяной покров на газонах и закрыть разрешение на осуществление работ в порядке, установленном настоящим Порядком.

				"_____" _______________ 20____ г.
(подпись)		(расшифровка подписи)

Я, _________________________________________________________________________ ______

(фамилия, имя и отчество)

даю согласие ________________________________________ в соответствии со статьей 9

указать наименование уполномоченного органа

Федерального закона "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных в целях предоставления муниципальной услуги "___________________________________________________________________", а

(наименование муниципальной услуги)

именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", со сведениями, представленными мной в ________________________________________.

указать наименование уполномоченного органа

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

				"_____" _______________ 20____ г.
(подпись)		(расшифровка подписи)