Приложение N 1. Заявление на предоставление разрешения на осуществление земляных работ

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 7 марта 2018 г. - Решение Улан-Удэнского городского Совета депутатов Республики Бурятия от 1 марта 2018 г. N 410-37

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Порядку
предоставления разрешения на
осуществление земляных работ
на территории г. Улан-Удэ
(с изменениями от 1 марта 2018 г.)

Руководителю _____________

__________________________

от _______________________

__________________________

Заявление на предоставление разрешения на осуществление земляных работ

г. Улан-Удэ

_________________ 20____ г.

Прошу выдать разрешение на осуществление земляных работ.

Заявитель (юридическое лицо) ___________________________________________________________________

(полное наименование организации, предприятия, учреждения)

Руководитель ___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность)

юридический адрес: ____________________________________________________ тел. ___________

Заявитель (индивидуальный предприниматель) ___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность)

адрес регистрации ____________________________________________________ тел. ___________

Паспорт: серия ______ N ________, дата выдачи _________________________

___________________________________________________________________

кем выдан

___________________________________________________________________

юридический адрес: ___________________________________________________ тел. ____________

Заявитель (физическое лицо) _______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

адрес регистрации

____________________________________________________ тел. ___________

Паспорт: серия ______ N ________, дата выдачи _________________________

кем выдан

____________________________________________________________________ __________________________________________________________________

Адрес (место осуществления работ): ___________________________________________________________________

(указать улицы, точные адресные ориентиры

___________________________________________________________________

начала и окончания вскрываемого участка, на котором будут производиться работы)

___________________________________________________________________

Район _________________________

Проект разработан ___________________________________________________________________

Вид работ: ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(новая прокладка, реконструкция, демонтаж, аварийный ремонт,

___________________________________________________________________

капитальный ремонт и т.д.)

___________________________________________________________________

Вид и объем вскрываемого покрытия ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________________

Запрашиваемые сроки проведения работ: с "__" ______________ 20__ г. по"__" _________ 20__ г.

Реквизиты документа, подтверждающего право на использование земель и (или) земельного участка, государственная собственность на которые не разграничена или находящихся в муниципальной собственности

___________________________________________________________________

Обязуюсь осуществлять земляные работы в соответствии с требованиями, предъявляемыми к соответствующим видам работ, в том числе к безопасности производства работ, согласно требованиям действующего законодательства.

В случае повреждения обязуюсь восстановить асфальтобетонное покрытие и произвести планировку грунта, восстановить элементы благоустройства, зеленые насаждения и закрыть разрешение на осуществление работ в порядке, установленном настоящим Порядком.

_____________	_____________	"__" __________ 20__ г.
(подпись)	(расшифровка подписи)

Я, _________________________________________________________________,

(фамилия, имя и отчество)

даю согласие ________________________________________ в соответствии со

(указать наименование уполномоченного органа)

статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных в целях предоставления муниципальной услуги "___________________________________________", а

(наименование муниципальной услуги)

именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", со сведениями, представленными мной в ___________________________________.

(указать наименование уполномоченного органа)

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

_____________	_____________	"__" __________ 20__ г.
(подпись)	(расшифровка подписи)