Приложение N 1. Представление на кандидата на присуждение звания "Лауреат премии Мэра города Улан-Удэ "Молодые таланты" (предоставляется в печатном и электронном вариантах)

Приложение N 1
к Положению
о конкурсе на соискание звания
"Лауреат премии Мэра города
Улан-Удэ "Молодые таланты"

Представление
на кандидата на присуждение звания "Лауреат премии Мэра города Улан-Удэ "Молодые таланты" (предоставляется в печатном и электронном вариантах)

1. Конкурсная номинация (нужное указать):

1. Социально-значимая и общественная деятельность.

2. Научно-техническое творчество и учебно-исследовательская деятельность.

3. Профессиональное мастерство.

4. Художественное творчество.

5. Спортивная деятельность.

2. Информация о кандидате:

N п/п	Ф.И.О. кандидата (полностью)	Дата и место рождения	Адрес проживания	Конт. Информация (сот. телеф., e-mail)	Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан)	N страхового пенсионного свидетельства	ИНН физ. лица	Реквизиты банка с лицевым счетом для перечисления единовременного материального вознаграждения	Место учебы (работы)	Средний балл по успеваемости (не ниже 4,5)	Выдвигающая организация, Ф.И.О. ответственного за выдвижение, тел.
1.

3. Краткая характеристика основных достижений кандидата с указанием публикаций, участия в олимпиадах, конкурсах, смотрах, фестивалях, конференциях, акциях, спортивных состязаниях в хронологическом порядке за период не более 3 лет, предшествующих дате проведения конкурса:

N п/п

Достижения муниципального уровня

Региональные достижения, в том числе республиканские

Всероссийские достижения

Международные достижения

Вид мероприятия

Место и дата проведения

Результаты

Вид мероприятия

Место и дата проведения

Результаты

Вид мероприятия

Место и дата проведения

Результаты

Вид мероприятия

Место и дата проведения

Результаты

1

Должность, Ф.И.О.

Руководителя выдвигающей организации _____________________________________________

м.п.