Приложение N 1

Приложение N 1
к указу Главы Республики Бурятия
от 18 мая 2016 г. N 87

Приложение N 1
к Порядку формирования Главой Республики
Бурятия части состава членов Общественной палаты
Республики Бурятия

Письменное согласие
кандидата в состав Общественной палаты Республики Бурятия на утверждение его членом Общественной палаты Республики Бурятия

Главе Республики Бурятия

В.В. Наговицыну

________________________

от ______________________

________________________

(фамилия, имя, отчество)

Я, гражданин Российской Федерации _____________________________

_______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

дата рождения "__" _________ 19__ года, проживающий(ая) по адресу:

________________________________________________________________,

________________________________________________________________,

(должность, место работы/службы; в случае отсутствия - род занятий)

согласен (согласна) на утверждение меня членом Общественной палаты Республики Бурятия и подтверждаю соблюдение мною ограничений, связанных со статусом члена Общественной палаты Республики Бурятия, установленных частью 2 статьи 6 Закона Республики Бурятия от 11.10.2012 N 2905-IV "Об Общественной палате Республики Бурятия", в случае принятия решения о моем утверждении членом Общественной палаты Республики Бурятия обязуюсь прекратить (приостановить деятельность) полномочия, не совместимые со статусом члена Общественной палаты Республики Бурятия, предусмотренные пунктом 1 части 2 статьи 6 Закона Республики Бурятия от 11.10.2012 N 2905-IV "Об Общественной палате Республики Бурятия".

____________________	_________________________
(подпись)	(расшифровка подписи)

"__" __________ 20__ года