Приложение N 2

Приложение N 2
к указу Главы Республики Бурятия
от 18 мая 2016 г. N 87

Приложение N 2
к Порядку формирования Главой Республики
Бурятия части состава членов Общественной палаты
Республики Бурятия

Сведения
о кандидате в члены Общественной палаты Республики Бурятия, выдвигаемого от Главы Республики Бурятия _________________________________________ (ФИО)

1.	Фамилия, имя, отчество (если изменяли фамилию, имя или отчество, то указать, когда, где и по какой причине)
2.	Число, месяц, год и место рождения
3.	Образование (наименование учебного заведения, специальность, дата окончания, номер диплома)
4.	Ученая степень, звание
5.	Место работы (наименование организации, должность, телефон)
6.	Домашний и электронный адреса, телефон
7.	Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность
8.	Сведения о наградах (если имеются)
9.	Опыт и стаж трудовой деятельности
10.	Опыт и стаж работы в общественных организациях, участие в законотворческой, правозащитной, социально ориентированной и иной деятельности

"____"_____________201__г. ________________

(подпись кандидата)