Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению Правительства
Республики Бурятия
от 3 июня 2016 г. N 229

Приложение N 4
к Положению о назначении и
выплате адресной социальной помощи
на основании социального контракта

Начальнику управления (отдела)

социальной защиты населения

______________________________

(ФИО начальника)

от гр. _______________________

_____________________________,

адрес проживания _____________

Заявление
о распоряжении средствами социальной помощи

Я, __________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

прошу направить средства (часть средств) адресной социальной помощи на основании социального контракта

на ___________________________________________________________

______________________________________________________________

(указать цель)

______________________________________________________________

в размере _____________________________________________________

(сумма указывается прописью)

______________________________________________________________

на банковский счет _____________________________________________

в кредитной организации ________________________________________

или банковский счет продавца ___________________________________

в кредитной организации ________________________________________.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден).

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________

2. ______________________________________________________________

3. ______________________________________________________________

4. ______________________________________________________________

5. ______________________________________________________________

(дата)		(подпись заявителя)