Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Республики Бурятия
от 3 июня 2016 г. N 229

Приложение N 1
к Положению о назначении и
выплате адресной социальной помощи
на основании социального контракта

Начальнику управления (отдела)

социальной защиты населения

_______________________________________

(ФИО начальника)

от гр. ___________________________________

_______________________________________,

адрес места жительства (пребывания)

_______________________________________,

телефон ________________________________

Заявление
об оказании адресной социальной помощи на основании социального контракта

Я, ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

______________________________________________________________

(указать нужное)

1. Дата рождения ______________________________________________

(число, месяц, год)

2. Документ, удостоверяющий личность ___________________________

______________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа,

______________________________________________________________

кем и когда выдан, дата выдачи)

Прошу оказать адресную социальную помощь на основании социального контракта

на ___________________________________________________________

______________________________________________________________

(нужное написать: организацию собственного дела и осуществление предпринимательской деятельности, ведение личного подсобного хозяйства, обеспечение пожарной безопасности жилого помещения)

в связи с тем, что ______________________________________________

______________________________________________________________

3. Состав семьи (перечисляются члены семьи, совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство):

Фамилия, имя, отчество	Родственные отношения по отношению к заявителю	Дата рождения	Категория	Место работы, учебы, службы

4. Источники и виды доходов: ___________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

5. Сведения об имуществе, принадлежащем заявителю, членам семьи заявителя на праве собственности (вид имущества, марка, местонахождение и т.д.):

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Я и члены моей семьи согласны на заключение социального контракта и обработку персональных данных:

1. _________________________________________ _________________

(ФИО) (подпись)

2. _________________________________________ _________________

(ФИО) (подпись)

Я предупрежден(а) об ответственности за сокрытие доходов и представление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право получения адресной социальной помощи на основании социального контракта.

Против проверки представленных мной сведений и посещения семьи представителями подразделения РГУ не возражаю.

Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, препятствующих выполнению условий социального контракта, в течение двух дней со дня их наступления.

Даю свое согласие на обработку, в том числе автоматизированную, своих персональных данных, указанных в настоящем заявлении, в системе информационного обмена в целях получения социальной помощи на основании социального контракта.

К заявлению прилагаю следующие документы (копии):

1. _________________ на ___ л.

2. _________________ на ___ л.

3. _________________ на ___ л.

4. _________________ на ___ л.

5. _________________ на ___ л.

Дата ____________

Подпись заявителя ____________

Расписка
(выдается заявителю)

Заявление от "___" ________ 20___ года и документы

гр. __________________________________________________________

(ФИО)

принял в количестве __________ шт. "___"__________ 20__ г.

Зарегистрировано N _________ (N регистрации)

________________________________________ (подпись специалиста подразделения РГУ)

____________________ (расшифровка подписи)