Приложение N 6

Приложение N 6
к постановлению
Правительства
Республики Бурятия
от 3 июня 2016 г. N 229

Приложение N 6
к Положению о назначении и
выплате адресной социальной помощи
на основании социального контракта

Акт проверки
материального положения семьи, одиноко проживающего гражданина, обследования состояния жилого помещения

1. Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование

______________________________________________________________

при участии приглашенных специалистов __________________________

______________________________________________________________,

(ФИО, занимаемая должность и место работы)

а также заявителя ______________________________________________

(ФИО)

произведено обследование материального положения семьи, одиноко проживающего гражданина, состояния жилого помещения (нужное подчеркнуть).

2. Адрес места жительства (пребывания) заявителя (семьи, одиноко проживающего гражданина):

______________________________________________________________

______________________________________________________________

3. Статус семьи: ________________________________________________

(многодетная семья, неполная семья, одиноко проживающий гражданин и т.д.)

4. Состав семьи (перечисляются члены семьи, совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство):

Фамилия, имя, отчество	Родственные отношения по отношению к заявителю	Дата рождения	Категория	Место работы, учебы, службы

5. Источники и виды доходов: ___________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

6. Среднедушевой доход составляет __________________ рублей (ниже, выше величины прожиточного минимума) (нужное подчеркнуть)

7. Сведения об имуществе, принадлежащем заявителю, членам семьи заявителя (одиноко проживающему гражданину) на праве собственности:

Вид имущества	Местонахождение, описание состояния имущества	Принадлежность

8. Описание состояния жилого помещения (заполняется при решении вопроса об обеспечении пожарной безопасности жилого помещения)

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

9. Примерная потребность в денежных средствах, необходимых для обеспечения пожарной безопасности жилого помещения или проведения ремонта жилого помещения, составляет (указываются наименования, количество и примерная стоимость строительных и отделочных материалов и оборудования)

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

10. Заключение о причине малообеспеченности, о принимаемых мерах по выходу на самообеспечение, подтверждение (неподтверждение) нуждаемости в помощи, на которую ссылается заявитель в своем заявлении, необходимости обеспечения пожарной безопасности жилого помещения

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Должностные лица, проводившие обследование:

(фамилия, имя, отчество)		(должность)		(подпись)

Подпись обследуемого ______________ ________________________

"___" _______________ 20___ г.