Приложение N 5. Заявление

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по регистрации и учету
тракторов, самоходных дорожно-
строительных и иных машин и
прицепов к ним, а также выдаче
на них государственных
регистрационных знаков
(кроме машин Вооруженных Сил и
других войск Российской
Федерации)

В государственную инспекцию

Гостехнадзора _____________

___________________________

от ________________________

(полное наименование

___________________________

юридического лица -

___________________________

собственника машины и его

юридический адрес)

Заявление

Прошу _____________________________________________________________________

(излагается суть просьбы и основание)

____________________________________________________________________ _______

(указывается наименование машины, марка)

на основании следующих прилагаемых к заявлению документов:

1. _______________________________________________________________________.

2. _______________________________________________________________________.

3. _______________________________________________________________________.

Данные машины:

Год выпуска ________________________ Завод-изготовитель ___________________

Зав. N машины (рамы) _______________ Двигатель N __________________________

Основной ведущий ___________________ Коробка передач N ____________________

мост (мосты) N _____________________ Паспорт машины: серия ________________

Цвет _______________________________ N ___________________________________.

Оформление доверяется провести ____________________________________________

(фамилия, имя, отчество, наименование

____________________________________________________________________ ______.

документа, удостоверяющего личность, серия, номер, кем, когда выдан)

Подпись руки которого ___________________________________ удостоверяем

Руководитель предприятия ________________________________ (фамилия)

Главный бухгалтер _______________________________________ (фамилия)

М.П.

"__" _________ 20__ г.

(оборотная сторона)

Отметка государственного инженера-инспектора Гостехнадзора о принятом решении __________________________________________________________________.

Выданы: 1. Государственный регистрационный знак: тип ______________________

код ____________ N __________________ серия ______________________.

2. Свидетельство о регистрации: серия ______________ N ___________.

3. Паспорт машины: серия ____________________ N __________________.

4. Иные документы ________________________________________________.

Доверенное лицо _________________________________________ (подпись)

"__" __________ 20__ г.