Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по регистрации и учету
тракторов, самоходных дорожно-
строительных и иных машин и
прицепов к ним, а также выдаче
на них государственных
регистрационных знаков
(кроме машин Вооруженных Сил и
других войск Российской
Федерации)

В государственную инспекцию

Гостехнадзора _____________

___________________________

Заявление

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

представляя нижеследующие документы, прошу ________________________________

____________________________________________________________________ ______.

Приложения: _______________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______.

Сведения о собственнике машины

____________________________________________________________________ ______,

(фамилия, имя, отчество)

дата рождения ___________________, документ, удостоверяющий личность, _____

(число, месяц, год)

____________________________________________________________________ ______,

(наименование, серия, номер, когда, кем выдан)

проживающий _______________________________________________________________

(республика, край, область, район, населенный пункт, улица,

____________________________________________________________________ ______.

дом, корпус, квартира)

Телефон __________________________________________________________________.

Сведения о машине

Регистрационные знаки ____________________________________________________.

Марка (предприятие-изготовитель) _________________________________________.

Год выпуска ______________________________________________________________.

Зав. N машины (рамы) _____________________________________________________.

Двигатель N ______________________________________________________________.

Коробка передач N ________________________________________________________.

Основной ведущий мост (мосты) N __________________________________________.

Цвет ____________________. Паспорт машины ________________________________.

(серия, номер, дата выдачи)

Представитель собственника

____________________________________________________________________ ______,

(фамилия, имя, отчество)

дата рождения ___________________, документ, удостоверяющий личность, _____

(число, месяц, год)

____________________________________________________________________ _______

(республика, край, область, район, населенный пункт, улица, дом, корпус,

____________________________________________________________________ ______.

квартира)

Доверенность _____________________________________________________________.

(когда, кем выдана, номер реестра)

(оборотная сторона)

Отметка государственного инженера-инспектора Гостехнадзора о принятом решении __________________________________________________________________.

Выданы: 1. Государственный регистрационный знак: тип ______________________

код ____________ N __________________ серия ______________________.

2. Свидетельство о регистрации: серия ______________ N ___________.

3. Паспорт машины: серия ____________________ N __________________.

4. Иные документы ________________________________________________.

"__" __________ 20__ г. Подпись заявителя _______________