Приложение N 3

Приложение N 3
к Приказу Министерства
социальной защиты населения
Республики Бурятия
от 19 января 2016 г. N 08

Приложение N 5
к Административному регламенту
Министерства социальной защиты населения
Республики Бурятия
по предоставлению услуги
"Выдача разрешения на распоряжение
имуществом подопечных"

Акт об установлении мнения
(выяснение информации о предпочтениях) подопечного

от "__" ___________ 20__ г.

1. Сведения о подопечном (фамилия, имя, отчество подопечного, дата рождения, адрес, подтвержденный регистрацией, место фактического проживания и проведения обследования)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

2. Состояние здоровья (общая визуальная оценка уровня физического развития соответствует (не соответствует) возрасту подопечного, наличие заболеваний, особых потребностей в медицинском обслуживании, лекарственном обеспечении;

наличие признаков физического и (или) психического насилия над подопечным)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

3. Внешний вид (соблюдение норм личной гигиены подопечного, наличие, качество и состояние одежды и обуви, ее соответствие сезону, а также возрасту и полу подопечного и т.д.)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

4. Социальная адаптация (наличие навыков общения с окружающими, навыков самообслуживания в соответствии с индивидуальными особенностями подопечного, адекватность поведения подопечного и т.д.)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

5. Отношения между опекуном и подопечным (проживает (не проживает) совместно с подопечным, пользуется ли опекун расположением подопечного, имеет ли опекун влияние на подопечного, оказывает ли опекун влияние на эмоциональное и физическое состояние подопечного, какие отношения складываются у подопечного с членами семьи опекуна)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

6. Социальные связи подопечного (с соседями, знакомыми, контакты подопечного со сверстниками, врачами и т.д.)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

7. Обеспечение опекуном потребностей подопечного (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи и т.д.)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

8. Результаты опроса лиц, располагающих данными о взаимоотношениях опекуна с подопечным

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

9. Жилищно-бытовые условия

9.1. Жилая площадь, на которой проживает подопечный (адрес)

____________________________________________________________________ _______

составляет _____ кв. м, состоит из __ комнат на __ этаже в __ этажном доме.

9.2. Технические характеристики, благоустройство дома, санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; пригоден (непригоден) для проживания; комнаты сухие, светлые, проходные и прочее; водопровод, канализация, отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.; произведен (требуется) ремонт и т.д.)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

9.3. Собственником (нанимателем) жилой площади является (фамилия, имя, отчество, степень родства по отношению к подопечному)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

9.4. Жилищно-бытовые условия проживания подопечного (наличие отдельной комнаты, уголка, места для сна, отдыха, занятий, книг и т.д.)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

10. Сведения об имуществе и имущественных правах подопечного 10.1. Алименты, пенсии, пособия и иные социальные выплаты, предоставляемые на содержание подопечного

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

10.2. Другое имущество

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

10.3. Сведения о лицах, обеспечивающих сохранность имущества подопечного

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

11. Результаты беседы с подопечным (его желания и предпочтения, его отношение к совершению сделки, к приобретению имущества взамен отчуждаемого и т.п.)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

12. Результаты опроса лиц, располагающих данными о желаниях и предпочтениях подопечного

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

13. Дополнительные данные обследования

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Подпись лиц, проводивших обследование _____________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Руководитель органа опеки и попечительства _____________________ Ф.И.О.

(личная подпись)

М.П.