Приложение N 1. Форма заявления об установлении или изменении городского маршрута

Приложение N 1
к Правилам организации
транспортного обслуживания населения
по муниципальным маршрутам
регулярных перевозок в городе Улан-Удэ

Форма заявления об установлении или изменении городского маршрута

Председателю

Комитета по транспорту,

потребительскому рынку

и предпринимательству

Администрации г. Улан-Удэ

______________________

Заявление
об установлении или изменении городского маршрута

1. Заявители:

N п/п	Наименование (Ф.И.О.)	ИНН	Номер и дата выдачи лицензии	Почтовый адрес	Контактные телефоны
1	2	3	4	5	6

Прошу рассмотреть возможность установления / изменения (нужное подчеркнуть)

городского (автобусного, трамвайного) маршрута N ___ сообщением _____________

_____________________________________________________________________________

(указывается наименование начального остановочного пункта и конечного остановочного пункта)

2. Протяженность маршрута:

в прямом направлении _________ км;

в обратном направлении _________ км.

3. Сведения об остановочных пунктах:

N п/п	Наименование
1	2

4. Наименования улиц и автомобильных дорог, по которым предполагается движение транспортных средств между остановочными пунктами:

4.1. В прямом направлении:

N п/п	Наименование улиц/ автомобильных дорог в прямом направлении
1	2

4.2. В обратном направлении:

N п/п	Наименование улиц/автомобильных дорог в обратном направлении
1	2

5. Транспортные средства:

Класс	Максимальное количество	Габаритные и весовые параметры			Экологические характеристики
максимальная высота, м.	максимальная ширина, м.	полная масса, т.
1	2	3	4	5	6

6. Планируемое расписание (интервал) движения транспортных средств:

N п/п	Зимний период			Летний период
дни отправления	время отправления в прямом направлении час:мин.	время отправления в обратном направлении, час:мин.	дни отправления	время отправления в прямом направлении час:мин.	время отправления в обратном направлении, час:мин.
1	2	3	4	5	6	7

летний период: с ___________ по ___________;

зимний период: с ___________ по ___________.

	/		/		/	(М.П.)
(дата)		(Ф.И.О)		(подпись)