Приложение N 5. Акт технического осмотра

Приложение N 5
к Административному регламенту
Управления инспекции
государственного надзора
за техническим состоянием
самоходных машин и других
видов техники (Гостехнадзор
Республики Бурятия) по
предоставлению государственной
услуги по проведению
технического осмотра самоходных
машин и других видов техники,
зарегистрированных органами,
осуществляющими государственный
надзор за их техническим
состоянием

____________________________________________________________________ _______

(наименование органа гостехнадзора)

Акт
технического осмотра от "__" __________ 20__ г. N ____

Сведения о машине:

Государственный регистрационный знак ______________________________________

(номер) (серия) (код региона)

Наименование и марка машины _______________________________________________

__________________________________________________________ Год выпуска ____

Заводской N машины (рамы), VIN ____________________________________________

N двигателя (двигателей) __________________________________________________

иные N ____________________________________________________________________

Сведения о заявителе:

____________________________________________________________________ _______

(Ф.И.О.)

Документ, удостоверяющий личность заявителя, ______________________________

____________________________________________________________________ _______

Документ, подтверждающий полномочия заявителя, ____________________________

____________________________________________________________________ _______

Сведения о владельце машины:

____________________________________________________________________ _______

(Ф.И.О. физического лица или наименование юридического лица)

____________________________________________________________________ _______

(почтовый адрес)

Причина составления акта:

А	отсутствие информации об уплате государственной пошлины за выдачу документа о прохождении технического осмотра машины
Б	непредставление документов:
В	несоответствие машины данным, указанным в представленных документах:
Г	несоответствие машины требованиям безопасности:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Государственный инженер-инспектор гостехнадзора
		(подпись)		(Ф.И.О.)

М.П.