Приложение N 5. Форма заявления об аттестации экспертов, привлекаемых комитетом городского хозяйства Администрации г. Улан-Удэ для осуществления муниципального контроля за сохранностью автомобильных дорог местного значения городского округа "город Улан-Удэ"

Приложение N 5
к постановлению
Администрации г. Улан-Удэ
от 29 сентября 2016 г. N 295

Форма заявления
об аттестации экспертов, привлекаемых комитетом городского хозяйства Администрации г. Улан-Удэ для осуществления муниципального контроля за сохранностью автомобильных дорог местного значения городского округа "город Улан-Удэ"

Заместителю руководителя

Администрации г. Улан-Удэ - председателю

Комитета городского хозяйства

К.В. Мошковскому

Заявление об аттестации

1. Фамилия, имя и отчество _________________________________

____________________________________________________________________ _______

2. Адрес места жительства: ________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

3. Данные документа, удостоверяющего личность (номер, дата выдачи, орган,

выдавший документ, код подразделения (при наличии)): ______________________

____________________________________________________________________ _______

4. Номер телефона и адрес электронной почты (если имеется): _______________

____________________________________________________________________ _______

5. Идентификационный номер налогоплательщика: _____________________________

____________________________________________________________________ _______

6. Вид муниципального контроля: ___________________________________________

____________________________________________________________________ _______

7. Область (области) экспертизы, заявляемая аттестуемым, для проведения которых требуется привлечение экспертов: _______________________________

____________________________________________________________________ _______

8. С обработкой моих персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, в целях и объеме, необходимых для проведения аттестации и ведения реестра сведений об аттестации, согласен.

9. В качестве индивидуального предпринимателя не зарегистрирован.

Приложение:

1. копии документов об образовании (в том числе, документов о дополнительном образовании);

2. копии документов, подтверждающих наличие опыта работы (в том числе, трудовой книжки, договоров об оказании услуг, выполнении работ).

Дата составления
		(подпись заявителя)		(подпись заявителя)		(фамилия, инициалы)

N

ФИО Эксперта

Данные документа, удостоверяющего личность, место жительства, ИНН

Номер телефона, адрес электронной почты

Образование, специальность, наличие ученой степени

Дата и номер приказа об аттестации, наименование органа, издавшего приказ

Срок действия свидетельства об аттестации

Виды государственного контроля (надзора)

Виды экспертиз

Сведения о прекращении действия аттестации

Примечания

9. В реестр подлежат включению копии и сканированные копии документов:

9.1. заявления об аттестации;

9.2. документов, приложенных к заявлению;

9.3. протокола заседания аттестационной комиссии;

9.4. приказа об аттестации;

9.5. приказа о прекращении действия аттестации.

10. Копии документов на бумажном носителе, включенные в реестр, подлежат хранению в течение 5 лет.

11. Сведения и документы, указанные в пунктах 6, 8 настоящих Правил, вносятся МУ "Комитет городского хозяйства" в течении 3 рабочих дней со дня принятия решения об аттестации.