Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства
Республики Бурятия
от 20 октября 2016 г. N 486

Приложение N 2
к Положению о порядке и условиях
предоставления путевок на
отдых и оздоровление детей,
находящихся в трудной жизненной ситуации,
и детей неработающих граждан,
чьи семьи признаны малоимущими

Форма

Уполномоченному исполнительному

органу государственной власти

Республики Бурятия

___________________________________________

___________________________________________

(наименование органа)

от территориального подразделения РГУ "Центр

социальной поддержки населения" по

___________________________________________

(наименование района)

Заявка
о планируемом количестве детей, направляемых в организации отдыха детей и их оздоровления, расположенных за пределами Республики Бурятия, за счет средств федерального бюджета, на ____ год в
_________________________________________________________
(наименование муниципального района или городского округа)

NN п/п	ФИО ребенка	Дата рождения ребенка	Документ, подтверждающий нахождение ребенка в трудной жизненной ситуации (с указанием реквизитов документа)	Документ(ы), подтверждающий(е) успехи ребенка в учебе, достижения в образовательной, культурной и спортивной сфере (с указанием реквизитов документа)	Наименование образовательной организации, где обучается ребенок	ФИО родителей (законных представителей)

Руководитель
		(подпись)		(расшифровка подписи)

Исполнитель						(контактный телефон)
		(подпись)		(расшифровка подписи)

МП