Приложение N 5. Форма заявления об аттестации экспертов, привлекаемых комитетом городского хозяйства Администрации г. Улан-Удэ при осуществлении муниципального лесного контроля на территории городского округа "город Улан-Удэ"

Приложение N 5
к постановлению
Администрации г. Улан-Удэ
от 7 ноября 2016 г. N 339

Форма заявления
об аттестации экспертов, привлекаемых комитетом городского хозяйства Администрации г. Улан-Удэ при осуществлении муниципального лесного контроля на территории городского округа "город Улан-Удэ"

Заместителю руководителя-председателю Комитета городского хозяйства Администрации г. Улан-Удэ К.В. Мошковскому

Заявление об аттестации

1. Фамилия, имя и отчество __________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

2. Адрес места жительства: ________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

3. Данные документа, удостоверяющего личность (номер, дата выдачи, орган, выдавший документ, код подразделения (при наличии): __________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

4. Номер телефона и адрес электронной почты (если имеется): _______________

____________________________________________________________________ _______

5. Идентификационный номер налогоплательщика: _____________________________

____________________________________________________________________ _______

6. Вид (виды) государственного контроля (надзора): ________________________

____________________________________________________________________ _______

7. Область (области) экспертизы, заявляемая аттестуемым, для проведения которых требуется привлечение экспертов: _______________________________

____________________________________________________________________ _______

8. С обработкой моих персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, в целях и объеме, необходимых для проведения аттестации и ведения реестра сведений об аттестации, согласен.

9. В качестве индивидуального предпринимателя не зарегистрирован.

Приложение:

1. копии документов об образовании (в том числе, документов о дополнительном образовании);

2. копии документов, подтверждающих наличие опыта работы (в том числе, трудовой книжки, договоров об оказании услуг, выполнении работ).

Дата составления
				(подпись заявителя)		(фамилия, инициалы)