Приложение N 3

Приложение N 3
к указу Главы
Республики Бурятия
от 15 ноября 2016 г. N 194

Приложение N 6
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения Республики Бурятия
по предоставлению государственной услуги
по лицензированию деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и
их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

В Министерство здравоохранения

Республики Бурятия

Заявление
о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

___________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________________

(место нахождения юридического лица, индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица)

___________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, выданной ________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии ____________ N ___________

Сумма ___________________

Назначение платежа ____________________________________________

(государственная пошлина за предоставление дубликата лицензии (указать на какой вид деятельности)

Номер и дата регистрации лицензии ______________________________

Руководитель юридического лица, индивидуальный предприниматель	___________	___________________
	(подпись)	(Ф.И.О.)

МП