Приложение N 1

Приложение N 1
к указу Главы
Республики Бурятия
от 15 ноября 2016 г. N 194

Приложение N 3
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения Республики Бурятия
по предоставлению государственной услуги
по лицензированию деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и
их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Регистрационный номер: ___________________ (заполняется лицензирующим органом)

от ______________________________ В Министерство здравоохранения Республики Бурятия

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица. Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица. Адрес места жительства индивидуального предпринимателя
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица. Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию: - о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; - об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан _____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________________ Бланк: серия _______ N _____________ Адрес _____________________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан _____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия _______ N ____________ Адрес ____________________________
9.	Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности. Перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, которые соискатель лицензии намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 11, 27, 28, 39, 43, 44, 55 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085 с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в список I и таблицу I списка IV перечня)	___________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ___________________________________ (указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085)
10.	Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)___________________
11.	Сведения о наличии заключений органов внутренних дел Российской Федерации, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"	Реквизиты заключения органов внутренних дел Российской Федерации о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны:___________________________ (указать N и дату выдачи заключения)
12.	Сведения о наличии заключений органов внутренних дел Российской Федерации, предусмотренных абзацем пятым пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"	Реквизиты заключения органов внутренних дел Российской Федерации об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Список I прекурсоров или культивируемых наркосодержащих растений, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации:______________________________ (указать N и дату выдачи заключения)
13.	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)
14.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины	Дата ______________________________ Номер ____________________________ Сумма платежа _____________________ Назначение платежа _________________ __________________________________
15.	Номер телефона/факса (номер мобильного телефона), адрес электронной почты
16.	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	Адрес электронной почты:
17.	Форма получения лицензии	*На бумажном носителе лично. *На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. *В форме электронного документа

* Нужное указать.

____________________________________________________________________ _________

(ФИО руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица/индивидуального предпринимателя)

"_____" ____________ 20___ г.		_______________
		(подпись)

МП