Приложение N 5

Приложение N 5
к указу Главы
Республики Бурятия
от 15 ноября 2016 г. N 194

Приложение N 8
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения Республики Бурятия
по предоставлению государственной услуги
по лицензированию деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и
их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) __________

____________________________________________________________________ _____________

(наименование лицензиата)

представил в лицензирующий орган __________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (* нужное указать):

В связи с:

* реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

* реорганизацией юридического лица в форме слияния;

* изменением наименования юридического лица/имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность;

* изменением адреса места нахождения юридического лица/изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;

* истечением срока действия лицензии (лицензий) на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;

* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида;

* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии.

NN п/п	Наименование документа	Количество листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии с указанием реквизитов документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии *
2.	Оригинал действующей лицензии*

* Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно.

** Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе.

Документы сдал	Документы принял
соискатель лицензии/представитель соискателя лицензии /:	должностное лицо лицензирующего органа:
___________________________________	_____________________________________
(ФИО, должность, подпись)	(ФИО, должность) ______________________________ (подпись)
___________________________________	Дата ____________________________
(реквизиты доверенности)	Входящий N _____________________
	Количество листов ________________

МП