Приложение N 2

Приложение N 2
к указу Главы
Республики Бурятия
от 15 ноября 2016 г. N 194

Приложение N 4
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения Республики Бурятия
по предоставлению государственной услуги
по лицензированию деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и
их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Регистрационный номер: __________________ (заполняется лицензирующим органом)

от ____________________________ В Министерство здравоохранения Республики Бурятия

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Регистрационный N ________________ лицензии от "___"_________ 20___г.,

предоставленной ___________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

I. В связи с:

* реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

* реорганизацией юридического лица в форме слияния;

* изменением наименования юридического лица/имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность;

* изменением адреса места нахождения юридического лица/изменением места жительства индивидуального предпринимателя.

NN п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате/лицензиатах	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица. Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица. Адрес места жительства индивидуального предпринимателя
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица. Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию: - о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; - об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________ Бланк: серия ___________ N ____________________ Адрес _________________	Выдан_____________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________ Бланк: серия ________ N _________________ Адрес ______________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошли изменения	__________________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа ________________________
9.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины	Дата ______________________________________ Номер ____________________________________ Сумма платежа _____________________________ Назначение платежа _________________________ __________________________________________
10.	Номер телефона/факса (номер мобильного телефона), адрес электронной почты
11.	Форма получения переоформленной лицензии	* На бумажном носителе лично. * На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. * В форме электронного документа

II. В связи с:

* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности;

* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии;

* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;

* прекращением деятельности выполняемых работ и оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;

* истечением срока действия лицензии (лицензий) на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица. Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица. Адрес места жительства индивидуального предпринимателя
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица. Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Идентификационный номер налогоплательщика
7.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины	Дата ____________________________________ Номер __________________________________ Сумма платежа ___________________________ Назначение платежа _______________________ ________________________________________
8.	Номер телефона/факса (номер мобильного телефона), адрес электронной почты
9.	Форма получения переоформленной лицензии	* На бумажном носителе лично. * На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. * В форме электронного документа
10.	* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
10.1.	Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 11, 27, 28, 39, 43, 44, 55 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства РФ от 22.12.2011 N 1085, с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в список I и таблицу I списка IV перечня	________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ________________________________________ (указать работы и услуги согласно постановлению Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085)
10.2.	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием нового адреса осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (для медицинских организаций)
10.3.	Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений и земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер) _________________________________
10.4.	Сведения о наличии заключений органов внутренних дел Российской Федерации, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"	Реквизиты заключения органов внутренних дел Российской Федерации о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивированием наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны ______________________________________ (указать N и дату выдачи заключения)
10.5.	Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, и культивировании наркосодержащих растений	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер) ___________________________________
11.	* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
11.1.	Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений. Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги) (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 11, 27, 28, 39, 43, 44, 55 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства РФ от 22.12.2011 N 1085, с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в список I и таблицу I списка IV перечня)	______________________________________ (указать работы и услуги согласно постановлению Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085) ______________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
11.2.	Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений и земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (указать при намерении выполнять работу (оказывать услугу по культивированию наркосодержащих растений), ранее не указанную в лицензии)	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер) ________________________________
11.3.	Сведения о наличии заключений органов внутренних дел Российской Федерации, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" (указать при намерении выполнять работу (оказывать услугу по культивированию наркосодержащих растений), ранее не указанную в лицензии)	Реквизиты заключения органов внутренних дел Российской Федерации о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивированием наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны ______________________________________ (указать N и дату выдачи заключения)
12.	* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
12.1.	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность. Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений	______________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ______________________________________ (указать работы и услуги согласно постановлению Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085)
13.	* прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии
13.1.	Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений. Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности	_________________________________________ (указать работы и услуги согласно постановлению Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085) _________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
14.	* истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
14.1.	Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности	(Сведения о лицензиате)	(Новые сведения о лицензиате) (указать работы и услуги согласно постановлению Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085) ___________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* Нужное указать.

____________________________________________________________________ ________

(ФИО руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица ФИО индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица/индивидуального предпринимателя)

"_____" ____________ 20___ г.		_______________
		(подпись)

МП