Приложение N 3

Приложение N 3
к указу Главы
Республики Бурятия
от 28 ноября 2016 г. N 203

Приложение N 6
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения Республики Бурятия
по предоставлению государственной услуги
по лицензированию медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими
в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково"

В Министерство здравоохранения Республики Бурятия

Заявление
о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

____________________________________________________________________ _______________

(полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

____________________________________________________________________ ______________

(место нахождения юридического лица, индивидуального предпринимателя)

____________________________________________________________________ _______________

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица)

____________________________________________________________________ ______________

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление медицинской деятельности, выданной

_________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии ____________ N __________

Сумма ___________________

Назначение платежа _______________________________________________

(государственная пошлина за предоставление дубликата лицензии (указать на какой вид деятельности)

Номер и дата регистрации лицензии ________________________________

Руководитель юридического лица, индивидуальный предприниматель
		(подпись)		(ФИО)

МП