Приложение N 1

Приложение N 1
к указу Главы
Республики Бурятия
от 28 ноября 2016 г. N 203

Приложение N 3
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения Республики Бурятия
по предоставлению государственной услуги
по лицензированию медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими
в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково")

Регистрационный номер: _______________________ от ____________ 20_____ г.

(заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения Республики Бурятия

Заявление
о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя, реквизиты документа, удостоверяющего его личность
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию: - о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; - об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ___________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ___________ Бланк: серия __________ N __________ Адрес ____________________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан ___________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ____________ Бланк: серия __________ N _________
9.	Адреса мест осуществления медицинской деятельности по перечню заявляемых работ (услуг)	Приложение N 1 к заявлению о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность
10.	Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер) _______________ ________________________________
11.	Сведения о наличии выданного санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)	Приложение N 2 к заявлению о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность
12.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)	Приложение N 3 к заявлению о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность
13.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии	Дата _____________________________ Номер ___________________________ Сумма платежа ____________________ Назначение платежа ________________
14.	Номер телефона/факса (номер мобильного телефона), адрес электронной почты
15.	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	Адрес электронной почты ___________ __________________________________
16.	Форма получения лицензии	* На бумажном носителе. * На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. * В форме электронного документа

* Нужное указать.

____________________________________________________________________ ________________

(ФИО руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя)

______________________

(подпись)

МП

"__" ____________ 20_____г.

Приложение N 1
к заявлению о предоставлении
лицензии на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")

Перечень заявляемых работ (услуг)

NN п/п	Адреса мест осуществления медицинской деятельности	Перечень заявляемых работ (услуг)

Приложение N 2
к заявлению о предоставлении
лицензии на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")

Сведения
о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)

____________________________________________________________________ ______________

(наименование соискателя лицензии и адрес места осуществления деятельности)

Дата выдачи санитарно-эпидемиологического заключения	N санитарно-эпидемиологического заключения	N бланка санитарно-эпидемиологического заключения	Перечень работ (услуг)

________________________________________________

(печать и подпись руководителя учреждения или ИП)

Приложение N 3
к заявлению о предоставлении
лицензии на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")

Сведения
о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

____________________________________________________________________ _____________

(наименование соискателя лицензии и адрес места осуществления деятельности)

Наименование медицинского изделия	Реквизиты регистрационного удостоверения (номер, дата регистрации, срок действия)

________________________________________________

(печать и подпись руководителя учреждения или ИП)