Приложение N 5

Приложение N 5
к указу Главы
Республики Бурятия
от 28 ноября 2016 г. N 203

Приложение N 8
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения Республики Бурятия
по предоставлению государственной услуги
по лицензированию медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими
в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково"

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) ______________________

____________________________________________________________________ _______

(наименование лицензиата)

представил в лицензирующий орган ______________________________________

(наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

(*нужное указать)

I. В связи с:

* реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

* реорганизацией юридического лица в форме слияния;

* изменением наименования юридического лица/имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность;

* изменением адреса места нахождения лицензиата;

* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности;

* изменением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии;

* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;

* прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности;

* истечением срока действия лицензии (лицензий) на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

NN п/п	Наименование документа	Количество листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии с указанием реквизитов документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии*
2.	Оригинал действующей лицензии*

* Документы, которые лицензиат должен представить в обязательном порядке.

Документы сдал	Документы принял
лицензиат/представитель лицензиата:	должностное лицо лицензирующего органа:
________________________________	______________________________
(ФИО, должность, подпись)	(ФИО, должность) __________________________________________ (подпись)
________________________________	Дата _____________________________
(реквизиты доверенности)	Входящий N ___________________
	Количество листов ______________
	МП