Приложение N 2

Приложение N 2
к указу Главы
Республики Бурятия
от 28 ноября 2016 г. N 203

Приложение N 4
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения Республики Бурятия
по предоставлению государственной услуги
по лицензированию медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими
в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково"

Регистрационный номер ____________________________ от ________________ 201_г.

(заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения Республики Бурятия

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Регистрационный N ________________ лицензии от "__" ____________ 20__ г.,

предоставленной ___________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

I. В связи с:

* реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

* реорганизацией юридического лица в форме слияния;

* изменением наименования лицензиата/имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность;

* изменением адреса места нахождения лицензиата/изменением места жительства индивидуального предпринимателя.

NN	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате/лицензиатах	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество; данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения лицензиата; адрес места жительства индивидуального предпринимателя
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию: - о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; - об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ______________ _____________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _________ Бланк: серия _________ N __________________ Адрес ________________	Выдан _______________ ____________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _________ Бланк: серия _________ N _________________ Адрес _______________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан _______________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _________ Бланк: серия _________ N __________________ Адрес _______________	Выдан _____________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ________ Бланк: серия _________ N __________________ Адрес ______________
9.	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошли изменения	____________________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа ________________________
10.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины	Дата ______________________________________ Номер ____________________________________ Сумма платежа _____________________________ Назначение платежа __________________________
11.	Номер телефона/факса (номер мобильного телефона), адрес электронной почты
12.	Форма получения переоформленной лицензии	* На бумажном носителе. * На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. * В форме электронного документа

II. В связи с:

* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности;

* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии;

* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;

* прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;

* истечением срока действия лицензии (лицензий) на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Идентификационный номер налогоплательщика
7.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины	Дата ____________________________ Номер __________________________ Сумма платежа ___________________ Назначение платежа _______________ ________________________________
8.	Номер телефона/факса (номер мобильного телефона), адрес электронной почты
9.	Форма получения переоформленной лицензии	* На бумажном носителе. * На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. * В форме электронного документа
10.	* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности; * изменением перечня работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности по адресу, указанному в лицензии
10.1.	Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности либо сведения об адресах, по которым лицензиат намерен осуществлять новые работы (услуги); сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности	Приложение N 1 к заявлению о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность
10.2.	Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Реквизиты документов _____________
10.3.	Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
10.4.	Сведения о наличии выданного санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом работ (услуг)	Приложение N 2 к заявлению о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность
10.5.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)	Приложение N 3 к заявлению о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность
11.	* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии; * прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности
11.1.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность; выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности
12.	* истечением срока действия лицензии (лицензий) на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
12.1.	Выполняемые работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность; адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности		(Сведения о лицензиате) _______________	(Новые сведения о лицензиате) (указать работы (услуги) согласно приказу Минздрава России от 11.03.2013 N 121н) __________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
12.2.	Номер телефона/факса (номер мобильного телефона), адрес электронной почты

* Нужное указать.

____________________________________________________________________ ________________

(ФИО руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя)

"__" _______ 20_____г. _______________________

(подпись)

МП

Приложение N 1
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного
центра "Сколково")

Перечень осуществляемых работ (услуг)

NN п/п	Адрес места осуществления медицинской деятельности	Перечень осуществляемых работ (услуг)

Приложение N 2
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного
центра "Сколково")

Сведения
о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)

____________________________________________________________________ _____________

(наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности)

Дата выдачи санитарно-эпидемиологического заключения	N санитарно-эпидемиологического заключения	N бланка санитарно-эпидемиологического заключения	Перечень работ (услуг)

________________________________________________

(печать и подпись руководителя учреждения или ИП)

Приложение N 3
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного
центра "Сколково")

Сведения
о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

____________________________________________________________________ ______________

(наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности)

Наименование медицинского изделия	Реквизиты регистрационного удостоверения (номер, дата регистрации, срок действия)	Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

__________________________________________________

(печать и подпись руководителя лицензиата)

Приложение N 4
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного
центра "Сколково")

Сведения
о квалификации работников юридического лица/индивидуального предпринимателя в соответствии с заявляемыми работами и услугами

____________________________________________________________________ _____________

(наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности)

Виды работ (услуг)	ФИО врачей, среднего медицинского персонала, заключивших с лицензиатом трудовые договоры	Трудовой договор (дата, номер)	Реквизиты документов об образовании (наименование учебного заведения, год окончания, N документа, специальность; наименование учебного заведения и даты прохождения специализации, N документа, специальность; усовершенствования за последние 5 лет, наименование учебного заведения, наименование темы, количество часов; сертификат - дата выдачи, специальность)
			Диплом об образовании	Послевузовское (дополнительное) образование	Повышение квалификации, сертификат специалиста, тематическое усовершенствование

____________________________________________________________________ _______

(ФИО руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя)

"____" __________ 20_____г.

____________________________ МП

(подпись)