Приложение N 3. Акт проверки

Приложение N 3
к постановлению Администрации г. Улан-Удэ
от 24.04.2017 N 101

________________________________________________________

(наименование органа муниципального земельного контроля)

_________________	"___" _________ 20 ___ г.
(место составления акта)	(дата составления акта)
________________
(время составления акта)

Акт проверки N ________

По адресу/адресам: ________________________________________________________

(место проведения проверки)

На основании: ________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена проверка в отношении: ________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

Дата и время проведения проверки:

"___" _________ 20 ___ г. с __ час. мин. до _____ час. мин.

Общая продолжительность проверки: ________________________________________________________

(рабочих дней/часов)

Акт составлен: ________________________________________________________

(наименование органа муниципального земельного контроля)

С копией распоряжения (приказа) о проведении проверки ознакомлен(ы): (заполняется при проведении выездной проверки)

________________________________________________________

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Лицо(а), проводившее проверку: ________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее -при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее -при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: ________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), гражданина, уполномоченного представителя гражданина, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения требований земельного законодательства (с указанием положений нормативных правовых актов:)

________________________________________________________

________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены факты невыполнения предписаний органа муниципального земельного контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

________________________________________________________

нарушений не выявлено ________________________________________________________

Прилагаемые к акту документы:

Подписи лиц, проводивших проверку:

Копию акта со всеми приложениями получил(а): ________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее -при наличии) гражданина либо его уполномоченного представителя

"__" ______ 20 ___ г.

___________________

(подпись)

Пометка об отказе в получении акта проверки:

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)