Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Республики Бурятия
от 28.04.2017 N 181

Приложение
к Положению о порядке принятия инвалидов на учет
для предоставления специализированных жилых помещений
и порядке предоставления специализированных жилых
помещений в специализированном жилом доме системы
государственного социального обслуживания граждан
для инвалидов-колясочников в Республике Бурятия

____________________________________________________________________ _______

(председателю Комиссии по предоставлению специализированных жилых помещений в специализированном жилом доме системы государственного социального обслуживания граждан для инвалидов-колясочников в Республике Бурятия)

от ________________________________________________________________________

(ФИО)

____________________________________________________________________ ______,

проживающего(ей) по адресу: ____________________________________________

____________________________________________________________________ ______,

телефон _________________________________________________________________,

паспорт __________________________________________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

____________________________________________________________________ ______.

Заявление

Прошу Вас принять меня на учет для предоставления специализированного жилого помещения, предоставляемого по договору найма специализированного жилого помещения, в связи с _________________________________________________________________________ __

(указать причину)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

со следующим составом моей семьи ___ человек:

1. Заявитель _______________________________________________________.

(ФИО, число, месяц, год рождения)

2. Супруг(а) ___________________________________________________________________.

(ФИО, число, месяц, год рождения)

3. _________________________________________________________________________ _______.

(родственные отношения, ФИО, число, месяц, год рождения)

4. _________________________________________________________________________ _______.

(родственные отношения, ФИО, число, месяц, год рождения)

К заявлению прилагаю документы:

1) паспорт или иной документ, удостоверяющий личность, _______________________________________________________________;

2) документ, подтверждающий факт установления инвалидности, ________________________________________________________________;

3) справку врачебной комиссии из лечебно-профилактического учреждения по месту жительства инвалида с указанием развернутого клинического диагноза заболевания с поражением опорно-двигательного аппарата, приведшего к инвалидности (в соответствии с действующей Международной статистической классификацией болезней), и информации об отсутствии возможности передвижения без помощи инвалидного кресла-коляски

________________________________________________________________

________________________________________________________________;

4) индивидуальную программу реабилитации и абилитации инвалида с информацией о степени ограничения способности к самообслуживанию и степени ограничения способности к передвижению __________________

________________________________________________________________;

5) документы, подтверждающие правовые основания владения и пользования жилыми помещениями, занимаемые инвалидом и членами его семьи (договор, ордер, решение о предоставлении жилого помещения), до момента вступления в силу Федерального закона от 21.07.1997 N 122-ФЗ "О государственной регистрации прав на недвижимое имущество и сделок с ним" (при наличии) (представляются на каждого члена семьи инвалида):

____________________________________________________________________ ___________________________________________________________;

6) договор о предоставлении социальных услуг, заключенный инвалидом с поставщиком социальных услуг _____________________________

________________________________________________________________.

Об изменении места жительства, состава семьи, а также в случае улучшения жилищных условий или при возникновении других обстоятельств, влекущих снятие с учета для предоставления специализированного жилого помещения, обязуюсь проинформировать в течение 15 календарных дней со дня возникновения указанных обстоятельств. Даю согласие на проверку персональных данных.

Состою на учете в качестве нуждающегося в улучшении жилищных условий с* __________________________________________ в органах местного

(дата постановки на учет)

самоуправления _________________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления муниципального образования)

"__" ________ 20__ г. Подпись заявителя _____________

* Информация представляется гражданами, состоящими на учете в качестве нуждающихся в улучшении жилищных условий в органах местного самоуправления.