Приложение. Заявление о назначении ежемесячной выплаты установленного образца

Приложение
к Порядку предоставления
ежемесячной денежной выплаты
за жилищно-коммунальные услуги
почетным гражданам города Улан-Удэ

Заместителю руководителя

Администрации г. Улан-Удэ -

председателю Комитета по

социальной и молодежной политике

Администрации г. Улан-Удэ

____________________________

от почетного гражданина

города Улан-Удэ,

___________________________,

проживающего(-ей) по адресу:

___________________________,

тел.: ______________________

Заявление

Прошу на основании п. 2 Положения о звании "Почетный гражданин города Улан-Удэ" назначить мне ежемесячную выплату по оплате жилищно-коммунальных услуг.

Я предупрежден(а), что за достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Прошу перечислять установленную мне компенсацию на оплату жилищно-

коммунальных услуг в банк _________________________________________________

(наименование, реквизиты банка)

на лицевой счет N ________________________________________________________.

Выражаю свое согласие на обработку Оператором своих персональных данных, то есть совершение, в том числе, следующих действий: обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), при этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в Федеральном законе от 27.07.2006 N 152-ФЗ, а также на передачу такой информации третьим лицам, в случаях, установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством.

Дата _______________________ Подпись заявителя ________________________