Приложение N 2. Заявление на предоставление разрешения на осуществление аварийных земляных работ

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Предоставление
разрешения на осуществление земляных
работ на территории г. Улан-Удэ"

Руководителю _____________

__________________________

от ________________________

__________________________

Заявление на предоставление разрешения на осуществление аварийных земляных работ

г. Улан-Удэ _________________ 20____ г.

Прошу выдать разрешение на осуществление аварийных земляных работ.

Заявитель (юридическое лицо) _________________________________________________________________________ __________

(полное наименование организации, предприятия, учреждения)

Руководитель _________________________________________________________________________ _________________________

(фамилия, имя, отчество, должность)

юридический адрес: _____________________________________________________________ тел. ____________________________

Лицо, ответственное за осуществление работ, _______________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество, тел.)

Заявитель (индивидуальный предприниматель) _____________________________________________________________

(полное наименование)

Руководитель _________________________________________________________________________ _________________________

(фамилия, имя, отчество, должность)

юридический адрес: ______________________________________________________________ тел. ___________________________

Лицо, ответственное за осуществление работ, _______________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество, тел.)

Заявитель (физическое лицо) _________________________________________________________________________ ____________

(фамилия, имя, отчество)

адрес регистрации ________________________________________________________________ тел. __________________________

Паспорт: серия _____________ N ____________________________, дата выдачи ___________________

кем выдан _________________________________________________________________________ ____________________________

Адрес (место осуществления работ): _________________________________________________________________________ ______

(указать улицы, точные адресные ориентиры начала

____________________________________________________________________ _________________________________________ _

и окончания вскрываемого участка, на котором будут производиться работы)

Район _________________________________________________________________________ ________________________________

Аварийный ремонт _________________________________________________________________________ _____________________

Вид работ: _________________________________________________________________________ ____________________________

(новая прокладка, реконструкция, демонтаж, аварийный ремонт,

____________________________________________________________________ ___________________________________________

некапитальные объекты, изменение фасадов и т.д.)

Вид и объем вскрываемого покрытия (вид/объем в м или кв. м) ________________________________________________________

Проезжая часть ______________________ Тротуар _________________________ Зеленая зона ______________________________

Внутриквартальная территория: _________________________________________________________________________ __________

проезды _______________________________________ пешеходная дорожка _____________________________________________

зеленая зона ______________________________________ отмостка _____________________________________________________

Запрашиваемые сроки проведения работ: с "________" ____________ 20____ г. по "________" ________________ 20____ г.

Обязуюсь осуществлять земляные работы, которые оказывают влияние на безопасность проведения земляных работ, при наличии свидетельства о допуске к таким видам работ.

В случае повреждения обязуюсь восстановить асфальтобетонное покрытие и произвести планировку грунта, восстановить элементы благоустройства, травяной покров на газонах и закрыть разрешение на осуществление работ в порядке, установленном настоящим Порядком.

_______________	______________________	"_____" __________________ 20____ г.
(подпись)	(расшифровка подписи)

Я,__________________________________________________________________ ____________________________________

(фамилия, имя и отчество)

даю согласие ________________________________________ в соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных

указать наименование уполномоченного органа

данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных в целях предоставления муниципальной услуги "___________________________________________________________________", а

(наименование муниципальной услуги)

именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", со сведениями, представленными мной в ________________________________________.

указать наименование уполномоченного органа

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

_______________	______________________	"_____" __________________ 20____ г.
(подпись)	(расшифровка подписи)