Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Республики Бурятия
от 23.05.2017 N 236

Приложение N 1
к Положению о назначении и
выплате адресной социальной помощи
на основании социального контракта

Начальнику управления (отдела)

социальной защиты населения

___________________________________

(ФИО начальника)

от гр. ____________________________

__________________________________,

адрес места жительства (пребывания)

__________________________________,

телефон

___________________________________

Заявление об оказании адресной социальной помощи на основании социального контракта

Я, ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

1. Дата рождения _______________________________________________

(число, месяц, год)

2. Документ, удостоверяющий личность _________________________

___________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа,

____________________________________________________________________ _____

кем и когда выдан, дата выдачи)

Прошу оказать адресную социальную помощь на основании социального контракта на ______________________________________________

________________________________________________________________

(нужное написать: организацию собственного дела и осуществление предпринимательской деятельности, ведение личного подсобного хозяйства, замену или ремонт электропроводки, ремонт отопительных печей или дымохода)

в связи с тем, что __________________________________________________.

3. Состав семьи (перечисляются члены семьи, совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство):

Фамилия, имя, отчество	Родственные отношения по отношению к заявителю	Дата рождения	Категория (работающий, пенсионер, работающий пенсионер, безработный, домохозяйка, в отпуске по уходу за ребенком, студент, школьник, дошкольник)	Место работы, учебы, службы

4. Сведения о доходах заявителя и членов семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения за социальной помощью (учитываются все виды доходов в денежной и натуральной форме, полученные каждым членом семьи или одиноко проживающим гражданином):

Сведения о доходах заявителя и членов семьи
NN п/п	Фамилия, имя, отчество	Вид дохода	Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 мес. (руб.)
			1-й месяц	2-й месяц	3-й месяц	Сумма за 3 месяца
1.		Доходы от трудовой деятельности (заработная плата, денежное вознаграждение (денежное содержание), премии и вознаграждения, предусмотренные системой оплаты труда, денежное довольствие, компенсации, выходное пособие и т. д.) _______________________________________________________(указать вид)
		Социальные выплаты из бюджетов всех уровней (пенсии, пособия, компенсации, доплаты к пенсии, дополнительное ежемесячное материальное обеспечение, ежемесячное пожизненное содержание, стипендии и т. д.) _______________________________________________________(указать вид)
		Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности семье или членам семьи (доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества, доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства) _______________________________________________________(указать вид)
		Другие доходы _______________________________________________________(указать вид)
2.		Доходы от трудовой деятельности (заработная плата, денежное вознаграждение (денежное содержание), премии и вознаграждения, предусмотренные системой оплаты труда, денежное довольствие, компенсации, выходное пособие и т. д.) _______________________________________________________(указать вид)
		Социальные выплаты из бюджетов всех уровней (пенсии, пособия, компенсации, доплаты к пенсии, дополнительное ежемесячное материальное обеспечение, ежемесячное пожизненное содержание, стипендии и т. д.) _______________________________________________________(указать вид)
		Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности семье или членам семьи (доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества, доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства) _______________________________________________________(указать вид)
		Другие доходы _______________________________________________________(указать вид)
3.	...

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в сумме ________________ руб., удержанные по исполнительному листу N

__________________________ от _______________________

в пользу ________________________________________________________ .

(указывается ФИО лица, в пользу которого производится удержание)

5. Сведения об имуществе, принадлежащем заявителю, членам семьи заявителя на праве собственности (вид имущества, марка, местонахождение и т. д.):

Вид имущества	Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации)	Принадлежность

Я и члены моей семьи согласны на заключение социального контракта и обработку персональных данных:

1. _______________________________________ _______________

(ФИО) (подпись)

2. _______________________________________ _______________

(ФИО) (подпись)

Я предупрежден(а) об ответственности за сокрытие доходов и представление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право получения адресной социальной помощи на основании социального контракта.

Против проверки представленных мной сведений и посещения семьи представителями подразделения РГУ не возражаю.

Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, препятствующих выполнению условий социального контракта, в течение двух дней со дня их наступления.

Даю свое согласие на обработку, в том числе автоматизированную, своих персональных данных, указанных в настоящем заявлении, в системе информационного обмена в целях получения социальной помощи на основании социального контракта.

К заявлению прилагаю следующие документы (копии):

1. _________________ на ___ л.

2. _________________ на ___ л.

3. _________________ на ___ л.

4. _________________ на ___ л.

5. _________________ на ___ л.

Дата ____________ Подпись заявителя ____________

Расписка
(выдается заявителю)

Заявление от "__" ____________ 20__ года и документы гр. ______

(ФИО)

принял в количестве ______ шт. "__" ____________ 20__ г.

Зарегистрировано N __________

________________________________ _______________________________

(подпись специалиста подразделения РГУ) (расшифровка подписи)