Приложение 1

Приложение 1
к приказу Бурприроднадзора
от 13.03.2017 N 21-ПР

Приложение 1
к Административному регламенту
Бурприроднадзора
по предоставлению государственной
услуги по выдаче разрешений
на выбросы вредных (загрязняющих)
веществ в атмосферный воздух
(за исключением радиоактивных веществ)

Руководителю Бурприроднадзора

Исх. от ________________ N ___________________

Заявление
о выдаче разрешения на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух

Наименование Заявителя лица __________________________________________

(наименование юридического лица,

____________________________________________________________________ ___

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя и его паспортные данные)

Юридический адрес __________________________________________

Почтовый адрес __________________________________________

Телефон _______________________________ Факс _______________________________

Адрес электронной почты __________________________________________

Ф.И.О. руководителя организации __________________________________________

Направляем в Ваш адрес на рассмотрение материалы для выдачи разрешения на выбросы загрязняющих веществ в окружающую среду*:

1. _______________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________

3. _______________________________________________________________________

(опись представляемых материалов)

Сведения о местонахождении отдельной(-ых) производственной(-ых) площадки(-ок): (перечень отдельных производственных площадок, по которым испрашивается разрешение на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух).

____________________________________________________________________ ___

_______________________	_______________________	_______________________
(должность руководителя)	(подпись руководителя)	(расшифровка подписи)

____________________________________________________________________ ___

* документы, предоставляемые заявителем в добровольном порядке.