Приложение

Приложение
к приказу Министерства социальной защиты
населения Республики Бурятия
от 27.03.2017 г. N 153

Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства социальной защиты населения
Республики Бурятия по предоставлению государственной
услуги по предоставлению отдельным категориям граждан,
установленным федеральным законодательством и законодательством
Республики Бурятия, мер социальной поддержки по оплате
жилого помещения и коммунальных услуг

Руководителю подразделения РГУ

"Центр соцподдержки населения"

по ____________________ району

Ф.И.О. руководителя __________

Заявление
о предоставлении государственной услуги по предоставлению отдельным категориям граждан, установленным федеральным законодательством и законодательством Республики Бурятия, мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающий(ая) (пребывающий(ая)): ____________________ N тел. ___________,

документ, удостоверяющий личность: серия _____________ N ___________, выдан

__________________________________________________________________________,

(дата, когда и кем)

Ф.И.О. законного представителя (доверенного лица) ________________________;

почтовый адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания) законного представителя (доверенного лица)

__________________________________________________________________________;

наименование, номер и серия документа, удостоверяющего личность законного представителя (доверенного лица),

________________________________________;

сведения об организации, выдавшей документ, удостоверяющий личность законного представителя (доверенного лица), и дату его выдачи ____________;

наименование, номер и серия документа, подтверждающего полномочия законного представителя (доверенного лица),

________________________________________;

сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица) и дату его выдачи, _____________

прошу предоставить меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг.

Документы для назначения:

N п/п	Наименование документа	Представлены документы (количество)
1.	Копия паспорта либо иного документа, удостоверяющего личность заявителя
2.	Копия удостоверения либо другого документа, подтверждающего право на меры социальной поддержки

Прошу установленные мне меры социальной поддержки по оплате ЖКУ:

- перечислять в банк _________________________________ на счет N _________;

(наименование и N банка, филиала)

- доставлять через отделение почтовой связи ______________________________.

Я предупрежден(а) об ответственности за достоверность сообщаемых мной сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Суммы денежных выплат, излишне предоставленные мне вследствие злоупотребления с моей стороны (предоставление документов с заведомо неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на право назначения и выплаты мер социальной поддержки, ее размер), обязуюсь возместить в полном объеме.

Дата заполнения __________________

Собственноручная подпись заявителя ___________________

Подпись законного представителя ______________________

Памятку получил(а) ___________________________________

Дата приема документов	Регистрационный N	Ф.И.О. специалиста подразделения РГУ	Подпись специалиста подразделения РГУ