Приложение N 3. Акт проверки органом муниципального жилищного контроля соблюдения гражданином обязательных требований

Приложение N 3
к Административному регламенту

Республика Бурятия Администрация г. Улан-Удэ МКУ "Управление муниципальной жилищной инспекции г. Улан-Удэ"

________________________ ________________________

(место составления акта) (дата составления акта)

________________________

(время составления акта)

Акт проверки органом муниципального жилищного контроля соблюдения гражданином обязательных требований N ____________

По адресу: ________________________________________________________________

(место проведения проверки)

На основании: _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена внеплановая _______________________________________ проверка

(документарная/выездная)

в отношении: ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

Дата и время проведения проверки:

с "__" ____________ 20__ г. с __ час. __ мин.

по "__" ____________ 20__ г. __ час. __ мин.

Общая продолжительность проверки: ________________ (рабочих дней/часов)

Акт составлен: ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование органа государственного контроля (надзора))

С копией приказа о проведении проверки ознакомлен(а), копию приказа

получил(а): _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указываются фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Лицо, проводившее проверку: ___________________________________________

___________________________________________________________________________

(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии), должность должностного лица, проводившего проверку)

При проведении проверки присутствовали: _______________________________

___________________________________________________________________________

(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, его уполномоченного представителя, присутствовавшего при проведении проверки)

В ходе проведения проверки установлено:

пользование жилым помещением осуществляется на основании: _____________

___________________________________________________________________________

(указываются наименования и реквизиты документов на право пользования жилым помещением (договор социального найма жилого помещения, договор найма специализированного жилого помещения, договор найма жилого помещения, свидетельства о праве собственности на жилое помещение, иные документы))

право входа в жилое помещение для проведения мероприятий по контролю обеспечено:

_______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указывается одно из оснований для входа в жилое помещение: согласие гражданина (собственника), пользующегося жилым помещением на законных основаниях, либо судебное решение с указанием номера и даты)

выявлены нарушения обязательных требований (с указанием положений (нормативных) правовых актов): ____________________________________________

___________________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений, лиц, допустивших нарушения)

выявлены факты невыполнения предписания МКУ УМЖИ (с указанием реквизитов выданных предписаний): _________________________________________

___________________________________________________________________________

нарушений не выявлено _________________________________________________

Прилагаемые к акту документы: _____________________________________________

Подпись лица, проводившего проверку: ______________________________________

С актом ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

_____________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, его уполномоченного представителя)

_____________________________________

(дата) (подпись)

Пометка об отказе от ознакомления с актом проверки:

_____________________________________

(подпись должностного лица, проводившего проверку)