Приложение N 2. Анкета кандидатов Молодежной палаты

Приложение N 2
к решению Улан-Удэнского
городского Совета депутатов
от 29.06.2017 N 344-31

Молодежная палата при Улан-Удэнском городском совете депутатов

Анкета

Общие сведения

1. Фамилия _____________________________________________________

Имя _________________________________________________________

Отчество ____________________________________________________

2. Пол: мужской _____ женский _____

3. Дата рождения __________________

4. Делегирующая организация (если имеется) _____________________

Ф.И.О. руководителя _________________________________________

Должность в организации _____________________________________

Образование

5. Образование:

высшее, неоконченное высшее, среднее специальное

Информация о полученном образовании:

Период обучения (годы)	Название учебного заведения (кроме школы)	Форма обучения	Полученная специальность

Опыт общественной работы

6. Опыт работы в общественных структурах, представительных органах:

Год работы	Название организации	Должность/направления работы

Дополнительные сведения

7. Укажите Ваши личные качества, необходимые на Ваш взгляд для работы в

Молодежной палате (в общественной организации) ____________________________

____________________________________________________________________ _______

8. Укажите количество свободного времени, которое Вы можете затратить на

общественную работу _______________________________________________________

9. Какой вклад, по Вашему мнению, Вы внесете в развитие Молодежной палаты

(молодежной политики на муниципальном уровне) _____________________________

____________________________________________________________________ _______

10. Членство в Партиях. Состоите ли Вы в какой-либо политической партии?

Если да, то укажите в какой: ______________________________________________

____________________________________________________________________ _______

11. Дополнительные сведения, которые Вы хотите сообщить о себе: ___________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Контактные координаты

12. Адрес места проживания (фактический) __________________________________

13. Контактные телефоны: моб. _________________ дом. ________ раб. ________

14. E-mail ____________________________________ ICQ _______________________

Подпись

_____________________ /_________________________/

Дата заполнения анкеты "__" _____________ 200_ г.