Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению Правительства
Республики Бурятия
от 05.09.2017 N 449

Приложение N 3
к Положению о порядке
предоставления социальных услуг
совершеннолетним гражданам в
форме социального обслуживания
на дому в Республике Бурятия

Форма

На бланке Министерства социальной защиты населения

Республики Бурятия

"__"______20___г. г. Улан-Удэ

Решение N _____
о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании (об отказе в социальном обслуживании)

Гражданин _________________________________________________________

(ФИО)

Дата рождения ______________________________________________

Адрес места жительства ______________________________________

признан (не признан) нуждающимся в социальном обслуживании и составлении индивидуальной программы предоставления социальных услуг.

_________________________ _______________ ___________________________

(уполномоченное (подпись) (инициалы, фамилия) должностное лицо)

МП ____________________