Приложение N 3. Лист маршрутизации

Приложение N 3
к приказу Минздрава РБ
от 28.11.2017 N 1685-ОД

Лист маршрутизации

Лист маршрутизации беременной женщины на родоразрешение

(оформляется в 35 - 36 недель и вклеивается в обменную и индивидуальную карты беременной на 1 странице)

Ф.И.О. беременной женщины ___________________________________________________________

Женская консультация (кабинет) ________________________________________________________

(наименование медицинской организации)

Место проживания ___________________________________________________________________

Лечащий врач (Ф.И.О.) _________________________________________________________________

Диагноз в 35 - 36 недель: ______________________________________________________________

Дородовая пренатальная диагностика

Кабинет пренатальной диагностики	Дата проведения, заключение
УЗИ экспертное (11 - 14 недель)
Биохимический скрининг (11 - 14 недель)
УЗИ экспертное (19 - 21 неделя)
УЗИ + допплерометрия (32 - 34 недели)

Степень риска развития осложнений: ____________________________________________________

(низкая, средняя, высокая)

Подлежит родоразрешению в учреждении родовспоможения ________________________ группы,

(I, IIB, IIIA)

____________________________________________________________________ ________________

(Указать наименование медицинской организации для родоразрешения)

Дородовая госпитализация: показана/нет _________________________________________________

(указать в каком сроке беременности)

Беременная информирована об уровне медицинской организации и необходимости госпитализации	Подписи пациентки и членов её семьи

Дата направления на родоразрешение

Плановое
Экстренное

Дата ______________________

Подпись лечащего врача (с расшифровкой Ф.И.О.)

____________

(_____________________)

Подпись заведующего женской консультацией (заместителя главного врача) с расшифровкой Ф.И.О.

____________

(_____________________)