Приложение N 3. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Положению о конкурсе на соискание звания
"Лауреат премии мэра города Улан-Удэ "Молодые таланты"

В Управление по делам молодежи

Комитета по социальной и молодежной

политике Администрации города

Улан-Удэ, расположенного по адресу:

670031, г. Улан-Удэ, ул. Павлова, 1

Ф.И.О. ___________________________,

проживающего по адресу ___________,

паспорт серия ______ N ___________,

выдан __________ от "__" _______ г.

Заявление

(в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ) о согласии на обработку персональных данных Управлению по делам молодежи Комитета по социальной и молодежной политике Администрации города Улан-Удэ, а также на их передачу в бухгалтерию Комитета по социальной и молодежной политике Администрации города Улан-Удэ

Не возражаю против осуществления автоматизированной и неавтоматизированной обработки для участия в конкурсе на соискание звания "Лауреат премии мэра города Улан-Удэ "Молодые таланты" следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество; год, месяц, дата и место рождения; гражданство; домашний адрес и телефон; паспортные данные; сведения о профессиональном образовании, наличии ученой степени, ученого звания; сведения о профессиональной переподготовке, повышения квалификации или стажировке; сведения о трудовом стаже (в том числе о стаже государственной гражданской службы); сведения о классном чине государственной гражданской службы; сведения о составе семьи, год, месяц, дата рождения, место работы или учебы членов семьи; сведения об идентификационном номере налогоплательщика; номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования.

А также в целях размещения на официальном сайте и в информационных справочниках Администрации г. Улан-Удэ согласен предоставить следующие персональные данные: фамилия, имя, отчество; год и место рождения; сведения о профессиональном образовании, наличии ученой степени, ученого звания; фото; сведения о предыдущих местах работы, сведения о наградах (поощрениях), почетных званиях (ненужное зачеркнуть).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление обработки персональных данных, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение, персональных данных с учетом федерального законодательства.

Способ обработки: смешанный.

Срок действия: до отзыва мной в письменной форме.

Настоящее заявление может быть отозвано мной в письменной форме.

"__" __________ 20__ г.

_________________/_____________________________/

(подпись) (расшифровка подписи)