Приложение N 2. Представление на кандидата на присуждение звания "Лауреат премии мэра города Улан-Удэ "Молодые таланты"

Приложение N 2
к Положению о конкурсе на соискание звания
"Лауреат премии мэра города Улан-Удэ "Молодые таланты"

Представление на кандидата на присуждение звания "Лауреат премии мэра города Улан-Удэ "Молодые таланты"
(предоставляется в печатном и электронном вариантах)

Конкурсная номинация (нужное указать): 1. "За высокие достижения в области молодежной политики". 2. "За высокие достижения в социально значимой и общественной деятельности". 3. "За высокие достижения в профессиональной деятельности".

2. Информация о кандидате:

N п/п	Ф.И.О. кандидата (полностью)	Дата и место рождения	Адрес проживания	Конт. информация (сот. телеф., e-mail)	Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан)	N страхового пенсионного свидетельства	ИНН физ. лица	Реквизиты банка с лицевым счетом для перечисления единовременного материального вознаграждения	Место учебы (работы)	Средний балл по успеваемости (не ниже 4,0)	Выдвигающая организация, Ф.И.О. ответственного за выдвижение, тел.
1.

3. Сведения о достижениях кандидата с указанием публикаций, участия в олимпиадах, конкурсах, смотрах, фестивалях, конференциях, социально значимых мероприятиях, акциях в хронологическом порядке за трехлетний период:

N п/п	Мероприятие	Место и дата проведения	Результаты (занятое место, организатор, доброволец, участник, активист молодежного самоуправления)
Достижения муниципального уровня
1
+
Региональные достижения, в том числе республиканские
1
+
Всероссийские достижения
1
+
Международные достижения
1
+

Должность, Ф.И.О.

руководителя выдвигающей организации _____________________________

М.П. (при наличии)