Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Республики Бурятия
от 13.03.2018 N 116

Приложение N 1
к Положению о порядке предоставления
гарантий добровольным пожарным
и работникам добровольной пожарной
охраны в Республике Бурятия,
а также членам их семей

Форма

В Республиканское агентство

гражданской обороны и

чрезвычайных ситуаций

Заявление о выплате компенсации в связи с признанием добровольного пожарного или работника добровольной пожарной охраны в Республике Бурятия негодным к выполнению работ в качестве добровольного пожарного вследствие увечья либо заболевания, полученных им при тушении пожаров и проведении аварийно-спасательных работ

В соответствии с Законом Республики Бурятия от 13.10.2011 N 2312-IV "О предоставлении гарантий добровольным пожарным, работникам добровольной пожарной охраны в Республике Бурятия, а также членам их семей" я, _________________________________________________, проживающий(ая) по адресу:

______________________________________,

паспорт серия _________ N _____________, дата выдачи "___" __________, кем выдан _____________________________________, прошу выплатить мне

компенсацию в связи с ________________________________________

______________________________________________________________

(основание выплаты компенсации)

в период исполнения мной обязанностей добровольного пожарного или работника добровольной пожарной охраны.

Выплату компенсации прошу произвести ________________________

________________________________________________________________

(через кредитную организацию - наименование кредитной организации, банковские реквизиты, номер лицевого счета)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" с обработкой (сбором, хранением, уточнением, использованием, обезличиванием) моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, адрес) согласен (согласна).

Сохраняю за собой право отозвать данное согласие с любой даты письменным заявлением.

К заявлению прилагаю следующие документы:

______________________________________________________________

______________________________________________________________.

"__"__________20__г.	________________	________________
	(подпись)	(фамилия, инициалы)

Приложение N 2
к Положению о порядке предоставления
гарантий добровольным пожарным
и работникам добровольной пожарной
охраны в Республике Бурятия,
а также членам их семей

Форма

В Республиканское агентство

гражданской обороны и

чрезвычайных ситуаций

Заявление о выплате единовременного пособия членам семей в случае гибели (смерти) добровольных пожарных и работников добровольной пожарной охраны в Республике Бурятия, привлеченных к предупреждению и тушению пожаров, проведению аварийно-спасательных работ, спасению людей и имущества при пожарах, наступивших вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) либо заболевания, полученного в период участия и в связи с участием в проведении указанных работ

В соответствии с Законом Республики Бурятия от 13.10.2011 N 2312-IV "О предоставлении гарантий добровольным пожарным, работникам добровольной пожарной охраны в Республике Бурятия, а также членам их семей" я, _________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________,

паспорт серия __________ N _________, дата выдачи "__" ______________, кем выдан ___________________________________, прошу выплатить мне единовременное пособие в связи с гибелью (смертью) ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество добровольного пожарного или работника добровольной пожарной охраны)

в период исполнения им (ею) обязанностей добровольного пожарного или работника добровольной пожарной охраны.

Выплату единовременного пособия прошу произвести ________________________________________________________________.

(через кредитную организацию - наименование кредитной организации, банковские реквизиты, номер лицевого счета)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" с обработкой (сбором, хранением, уточнением, использованием, обезличиванием) моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, адрес) согласен (согласна).

Сохраняю за собой право отозвать данное согласие с любой даты письменным заявлением.

К заявлению прилагаю следующие документы:

____________________________________________________________________ ________________________________________________________.

"__"__________20__г.	________________	________________
	(подпись)	(фамилия, инициалы)

Приложение N 3
к Положению о порядке предоставления
гарантий добровольным пожарным
и работникам добровольной пожарной
охраны в Республике Бурятия,
а также членам их семей

Форма

В Республиканское агентство

гражданской обороны и

чрезвычайных ситуаций

Заявление о выплате компенсации расходов, связанных с подготовкой к перевозке тел, перевозкой тел, погребением добровольных пожарных и работников добровольной пожарной охраны в Республике Бурятия, погибших или умерших в результате увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания, полученных в период или вследствие участия в тушении пожаров, проведении аварийно-спасательных работ, спасении людей и имущества при пожарах и оказания первой помощи, а также расходов по изготовлению и установку надгробных памятников

В соответствии с Законом Республики Бурятия от 13.10.2011 N 2312-IV "О предоставлении гарантий добровольным пожарным, работникам добровольной пожарной охраны в Республике Бурятия, а также членам их семей" я, _________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________,

паспорт серия ___________ N ___________, дата выдачи "__" ___________, кем выдан ____________________________________, прошу в связи с гибелью (смертью) _________________________________________________

________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество добровольного пожарного и работника добровольной пожарной охраны)

в период исполнения им (ею) обязанностей добровольного пожарного или работника добровольной пожарной охраны компенсировать понесенные затраты на _____________________________________________________.

Выплату компенсации прошу произвести _______________________

________________________________________________________________

(через кредитную организацию - наименование кредитной организации, банковские реквизиты, номер лицевого счета)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" с обработкой (сбором, хранением, уточнением, использованием, обезличиванием) моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, адрес) согласен (согласна).

Сохраняю за собой право отозвать данное согласие с любой даты письменным заявлением.

К заявлению прилагаю следующие документы:

____________________________________________________________________ ________________________________________________________

"__"__________20__г.	________________	________________
	(подпись)	(фамилия, инициалы)

Приложение N 4
к Положению о порядке предоставления
гарантий добровольным пожарным
и работникам добровольной пожарной
охраны в Республике Бурятия,
а также членам их семей

Форма

В Республиканское агентство

гражданской обороны и

чрезвычайных ситуаций

Заявление о выплате возмещения расходов, связанных с использованием добровольным пожарным или работником добровольной пожарной охраны Республики Бурятия личного транспорта для выполнения задач добровольной пожарной охраны либо проездом на всех видах общественного транспорта (кроме такси) к месту пожара и обратно

В соответствии с Законом Республики Бурятия от 13.10.2011 N 2312-IV "О предоставлении гарантий добровольным пожарным, работникам добровольной пожарной охраны в Республике Бурятия, а также членам их семей" я, _________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________,

паспорт серия ___________ N _________, дата выдачи "__" _____________, кем выдан ____________________________________, прошу выплатить мне возмещение расходов, в связи с _________________________________

________________________________________________________________

(основание выплаты возмещения расходов)

в период исполнения мной обязанностей добровольного пожарного или работника добровольной пожарной охраны.

Выплату возмещения расходов прошу произвести ________________________________________________________________

________________________________________________________________

(через кредитную организацию - наименование кредитной организации, банковские реквизиты, номер лицевого счета)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" с обработкой (сбором, хранением, уточнением, использованием, обезличиванием) моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, адрес) согласен (согласна).

Сохраняю за собой право отозвать данное согласие с любой даты письменным заявлением.

К заявлению прилагаю следующие документы:

____________________________________________________________________ ___________________________________________________________.

"__"__________20__г.	________________	________________
	(подпись)	(фамилия, инициалы)