Приложение N 3. Заявление в Комиссию от главы К(Ф)Х, претендующего на получение гранта

Приложение N 3
к Порядку предоставления гранта на
поддержку начинающих фермеров

Заявление в Комиссию от главы К(Ф)Х, претендующего на получение гранта

Глава К(Ф)Х (ФИО): _______________________________________________.

Сокращенное наименование К(Ф)Х (при ее наличии): ___________________.

Адрес (по прописке): _______________________________________________.

Место нахождения крестьянского (фермерского) хозяйства:_______________.

Контактный телефон:______________________________________________.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН главы К(Ф)Х): _____________.

Сведения о государственной регистрации на основании Свидетельства о государственной регистрации:

государственный регистрационный номер в ЕГРИП: ____________________

дата регистрации:________________________________________________.

Наименование проекта, претендующего на государственную поддержку:

________________________________________________________________.

Краткое описание проекта, претендующего на государственную поддержку:_______________________________________________________________ ___.

Основной вид деятельности по общероссийскому классификатору видов экономической деятельности:

код ОКВЭД _____________________________ (с указанием описания кода).

Основные виды товаров, работ и услуг, по производству которых

Специализируется хозяйство:______________________________________.

Размер собственных средств заявителя, предусмотренных на софинансирование проекта (тыс. руб.): ____________.

Запрашиваемый размер гранта (тыс. руб.):_______________.

Цели, на которые будет направлена сумма гранта:_____________________.

Срок окупаемости проекта: ______________________________________.

Срок реализации проекта: _________________________________________.

Настоящим гарантирую, что вся информация, представленная в заявке на участие в Конкурсе, достоверна. Со всеми условиями проведения Конкурса ознакомлен, их понимаю и согласен с ними. Даю согласие на передачу и обработку персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Глава К(Ф)Х	________________________________	_____________________
	(подпись, печать (при ее наличии))	(ФИО)

"__" __________ 20__ г.