Приложение N 3. Заявление в Конкурсную комиссию от главы крестьянского (фермерского) хозяйства, претендующего на получение гранта на развитие семейной животноводческой фермы

Приложение N 3
к Порядку предоставления гранта на
развитие семейной животноводческой фермы

Заявление в Конкурсную комиссию от главы крестьянского (фермерского) хозяйства, претендующего на получение гранта на развитие семейной животноводческой фермы

Глава К(Ф)Х (Ф.И.О.) ____________________________________________.

Сокращенное наименование К(Ф)Х (при ее наличии) __________________.

Юридический адрес ______________________________________________.

Фактический адрес _______________________________________________.

Члены К(Ф)Х (Ф.И.О.) ____________________________________________.

Контактный телефон _____________________________________________.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН главы К(Ф)Х) ____.

Сведения о государственной регистрации на основании Свидетельства о государственной регистрации:

дата регистрации К(Ф)Х __________________________________________;

государственный регистрационный номер в ЕГРИП ___________________.

Наименование проекта, претендующего на государственную поддержку,

________________________________________________________________.

Краткое описание проекта, претендующего на государственную поддержку.

Основной вид деятельности по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности: код ОКВЭД ______________ (с указанием описания кода).

Основные виды товаров, работ и услуг, по производству которых

специализируется организация: ____________________________________.

Размер собственных средств заявителя, предусмотренных на софинансирование проекта (тыс. руб.) ______________________________.

Запрашиваемый размер гранта (тыс. руб.) _____________.

Цели, на которые будет направлена сумма гранта, _____________________.

Срок окупаемости проекта ________________________________________.

Настоящим гарантирую, что вся информация, представленная в заявке на участие в конкурсе, достоверна. Со всеми условиями проведения конкурса ознакомлен, их понимаю и согласен с ними. Даю согласие на передачу и обработку персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Глава К(Ф)Х	________________________________	_____________________
	(подпись)	(ФИО)

"__" __________ 20__ год