Приложение N 5

Приложение N 5
к приказу
от 26.02.2018 N 16

Приложение 5
к приказу
от 17.12.2015 N 1

Заявление об аттестации гражданина, претендующего на получение аттестации эксперта, привлекаемого для проведения мероприятий по региональному жилищному надзору, лицензионному контролю предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами и государственному контролю (надзору) в области долевого строительства многоквартирных домов и (или) иных объектов недвижимости

В Республиканскую службу

государственного строительного

и жилищного надзора

от: __________________________

(фамилия, имя, отчество (если имеется) (полностью))

Заявление об аттестации претендента (эксперта) в области

____________________________________________________________________ _____________

(наименование вида экспертизы)

Прошу провести аттестацию в качестве эксперта по видам экспертиз:

____________________________________________________________________ ______________

О себе сообщаю следующие сведения:

1) фамилия, имя и отчество (если имеется) ________________________________________________

2) данные документа,

удостоверяющего личность заявителя ________________________________________________

3) контактная информация ________________________________________________

(адрес места жительства, номер телефона, адрес электронной почты (если имеется))

4) идентификационный номер налогоплательщика ________________________________________________

5) вид государственного контроля (надзора) - государственный жилищный надзор, лицензионный контроль предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами и государственному контролю (надзору) в области долевого строительства многоквартирных домов и (или) иных объектов недвижимости.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Обязуюсь не разглашать сведения о персональных данных и иные сведения, предусмотренные Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", ставшие мне известными при осуществлении экспертизы.

К настоящему заявлению прилагаются документы по описи <*> от "__" _________ 20__ г.

(дата заявления)		(подпись)**		(расшифровка подписи)

* Опись документов, представляемых в Республиканскую службу государственного строительного и жилищного надзора одновременно с заявлением (с указанием наименований документов, количества листов, даты составления описи и с подписью лица, составившего опись, (в случае предоставления описи на бумажном носителе)).

** Подпись заявителя не ставится в случае подачи заявления и прилагаемых документов в электронном виде.