Приложение N 4

Приложение N 4
к Приказу Минприроды РБ
от 2.03.2018 г. N 79-ПР

Приложение N 4
к Административному регламенту
Министерства природных ресурсов Республики Бурятия
предоставления государственной услуги
по выдаче лицензий на пользование
участками недр местного значения

Форма

В ____________________________________

(наименование органа государственной

власти)

от ___________________________________

(полное наименование заявителя,

______________________________________

организационно-правовая форма,

______________________________________

юридический и почтовый адрес, ИНН,

______________________________________

ОГРН/ОГРНИП, данные документа,

______________________________________

удостоверяющего личность для

______________________________________

индивидуальных предпринимателей,

______________________________________

телефон, факс, адрес электронной почты

______________________________________

заявителя)

Заявление о досрочном прекращении права пользования участком недр местного значения

Заявитель _________________________________________________ просит досрочно

(организация-заявитель)

прекратить право пользования участком недр ________________________________

(наименование участка недр)

по лицензии ______________________________________________________________,

(серия, номер, вид лицензии)

зарегистрированной _____________________________________________________.

(дата регистрации лицензии)

Планируемый срок досрочного прекращения права пользования _________________

________________________________________________ (указывается заявителем).

Причины досрочного прекращения права пользования (указываются заявителем):

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ______.

Заявитель обязуется выполнить мероприятия по консервации и ликвидации горных выработок, объектов инфраструктуры и рекультивации земель согласно условиям, зафиксированным в лицензии.

______________	__________________________________	________________________
(должность)	(подпись уполномоченного лица заявителя)	(Ф.И.О.)

МП