Приложение N 3

Приложение N 3
к Приказу Минприроды РБ
от 2.03.2018 г. N 79-ПР

Приложение N 3
к Административному регламенту
Министерства природных ресурсов Республики Бурятия
предоставления государственной услуги
по выдаче лицензий на пользование
участками недр местного значения

Форма

В ____________________________________

(наименование органа государственной

власти)

от ___________________________________

(полное наименование заявителя,

организационно-правовая форма,

______________________________________

юридический и почтовый адрес, ИНН,

______________________________________

ОГРН/ОГРНИП, данные документа,

______________________________________

удостоверяющего личность для

______________________________________

индивидуальных предпринимателей,

______________________________________

телефон, факс, адрес электронной почты

______________________________________

заявителя)

Заявление о внесении изменений в условия пользования участком недр

Заявитель _________________________________________________________________

(организация-заявитель)

просит внести изменения в условия пользования участком недр, утвержденные

лицензией ________________________________________________________________,

(серия, номер, вид лицензии)

зарегистрированной _______________________________________________, на право пользования

(дата регистрации лицензии)

участком недр ___________________________________________, с целевым назначением и видами

(наименование участка недр)

работ ______________________________________________________________________.

(указать согласно лицензии)

Заявитель просит внести следующие изменения (изложить краткую суть предложений по внесению изменений с указанием причин необходимости этих изменений):

____________________________________________________________________ _________________

____________________________________________________________________ __________________

______________	__________________________________	________________________
(должность)	(подпись уполномоченного лица заявителя)	(Ф.И.О.)

МП