Приложение N 5

Приложение N 5
к Приказу Минприроды РБ
от 2.03.2018 г. N 79-ПР

Приложение N 12
к Административному регламенту
Министерства природных ресурсов Республики Бурятия
предоставления государственной услуги
по выдаче лицензий на пользование
участками недр местного значения

Форма

В _____________________________________

(наименование уполномоченного органа)

от ____________________________________

(полное наименование заявителя,

организационно-правовая форма,

_______________________________________

юридический и почтовый адрес, ИНН,

_______________________________________

ОГРН/ОГРНИП, данные документа,

_______________________________________

удостоверяющего личность для

_______________________________________

индивидуальных предпринимателей,

_______________________________________

телефон, факс, адрес электронной почты)

Заявление на получение права пользования участком недр, содержащим подземные воды

Заявитель _________________________________________________________________

(организация-заявитель)

просит предоставить право пользования участком недр, содержащим подземные воды, расположенным в пределах:

__________________________________________,

(муниципальный район, поселение (городской округ))

находящимся ______________________________________________________________,

(географическая привязка испрашиваемого участка недр)

с целью (нужное подчеркнуть):

1) питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения;

2) технологического обеспечения водой объектов промышленности;

3) технологического обеспечения водой объектов сельскохозяйственного назначения.

Вид пользования на испрашиваемый участок недр (нужное подчеркнуть):

1) геологическое изучение участка недр в целях поисков и оценки подземных вод;

2) добыча подземных вод;

3) совмещенное пользование.

Планируемый объем добычи подземных вод __________________________ м3/сутки.

Документы, прилагаемые к заявлению, представлены на _______________________ пронумерованных листах.

(количество)

______________	__________________________________	________________________
(должность)	(подпись уполномоченного лица заявителя)	(Ф.И.О.)

МП