Приложение N 2

Приложение N 2
к Приказу Минприроды РБ
от 2.03.2018 г. N 79-ПР

Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства природных ресурсов Республики Бурятия
предоставления государственной услуги
по выдаче лицензий на пользование
участками недр местного значения

Форма

В ____________________________________

(наименование органа государственной

власти)

от ___________________________________

(полное наименование заявителя,

организационно-правовая форма,

______________________________________

юридический и почтовый адрес, ИНН,

ОГРН, телефон, факс,

______________________________________

адрес электронной почты заявителя)

Заявление на переоформление лицензии на право пользования участком недр

Заявитель _________________________________________________________________

(организация-заявитель)

просит переоформить лицензию _____________________________________ на право

(серия, номер, вид лицензии)

пользования участком недр ________________________________________________,

(наименование участка недр)

расположенным в пределах: ________________________________________________.

(муниципальный район, городской округ)

Основание для переоформления: _____________________________________________

(указываются случаи, предусмотренные

____________________________________________________________________ ______.

статьей 17.1 Закона Российской Федерации от 21.02.1992 N 2395-1 "О недрах")

Заявитель ________________________________________________________ выражает

(организация-заявитель)

согласие принять в полном объеме на себя выполнение условий пользования недрами, предусмотренных лицензией

_______________________________________.

(серия, номер, вид лицензии)

______________	__________________________________	________________________
(должность)	(подпись уполномоченного лица заявителя)	(Ф.И.О.)

МП