Приложение N 1. Представление к присвоению звания "Почетный гражданин города Улан-Удэ"

Приложение N 1
к Положению о звании
"Почетный гражданин города Улан-Удэ"

Представление к присвоению звания "Почетный гражданин города Улан-Удэ"

1. Фамилия ______________________________________________________________________

Имя, отчество ____________________________________________________________________

2. Место работы, должность ______________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

3. Пол ________________________________

4. Дата рождения _______________________

5. Место рождения ________________________________________________________________

6. Дата смерти (в случае присвоения почетного звания посмертно) _______________________

7. Домашний адрес ________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

8. Образование ___________________________________________________________________

(специальность по образованию, наименование учебного заведения, год окончания)

9. Ученая степень, ученое звание __________________________________________

10. Какими государственными, ведомственными наградами награжден(а) и даты награждений

____________________________________________________________________ ______________

11. Наличие (отсутствие) судимости, когда и за что ___________________________________

____________________________________________________________________ _____________

12. Общий стаж работы _________________________, стаж работы в отрасли (по специальности)

___________________________________________________________________

Стаж работы по последнему месту работы ____________________________________________

13. Трудовая деятельность (включая учебу в учреждениях высшего профессионального и послевузовского профессионального образования, военную службу):

Месяц и год

Должность с указанием организации

Место нахождения организации

14. Характеристика с указанием достижений и заслуг лица, представляемого к присвоению звания "Почетный гражданин города Улан-Удэ"

____________________________________________________________________ _____________

Инициатор: _________________________ _________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

М.П.

"__" ____________ ____ г.

Ознакомлен:

Согласен на обработку персональных данных

_________________ _________________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)