Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Республики Бурятия
от 18.05.2018 N 267

Приложение N 2

Утверждено
постановлением Правительства
Республики Бурятия
от 8 октября 2004 г. N 232

Форма

Заявление о возмещении расходов на погребение умерших (погибших) граждан специализированной службой по вопросам похоронного дела

____________________________________________________________________ ____

(наименование специализированной службы)

Прошу возместить стоимость услуг, предоставленных согласно гарантированному перечню услуг по погребению умерших (погибших) граждан, за счет средств республиканского бюджета:

NN п/п	Фамилия, имя, отчество или регистрационный номер, присвоенный телу при его поступлении в морг	Справка о смерти (форма N 33) или справка о рождении ребенка (форма N 26)			Дата смерти	Дата погребения	Наименование предоставленных услуг (согласно гарантированному перечню услуг по погребению умерших)	Утвержденная стоимость гарантированных услуг по погребению умерших (погибших) граждан, руб.	Сумма расходов, подлежащих возмещению из республиканского бюджета, руб.
		номер	дата выдачи	регистрационный номер
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Раздел I. Для умерших (погибших), не подлежавших обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти и не являвшихся пенсионерами граждан, имеющих супруга, близких и иных родственников, законного представителя или иных лиц, взявших на себя обязанность осуществить погребение умершего, а также мертворожденных детей по истечении 154 дней беременности
							1.
							2.
							3.
							4.
Раздел II. Для умерших (погибших), не подлежавших обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти и не являвшихся пенсионерами граждан, не имеющих супруга, близких и иных родственников, законного представителя или при невозможности осуществить ими погребение, а также при отсутствии иных лиц, взявших на себя обязанность осуществить погребение умершего, умерших (погибших) граждан, личность которых не установлена органами внутренних дел
Итого

Сумма расходов прописью ________________________________________.

Прилагаемые документы (ненужное зачеркнуть):

1. Справка (справки) о смерти формы N 33 в количестве ___ шт.

2. Справка (справки) о рождении ребенка, родившегося мертвым/умершего на первой неделе жизни, формы N 26 в количестве ___ шт.

Руководитель

ФИО __________________ подпись _____________

Главный бухгалтер

ФИО __________________ подпись _____________

МП