Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Правительства
Республики Бурятия
от 18.05.2018 N 267

Приложение N 3

Утверждено
постановлением Правительства
Республики Бурятия
от 8 октября 2004 г. N 232

Форма

Заявление о возмещении расходов на погребение умерших (погибших) реабилитированных лиц специализированной службой по вопросам похоронного дела

___________________________________________________________________

(наименование специализированной службы по вопросам похоронного дела)

Прошу возместить стоимость услуг, предоставленных согласно гарантированному перечню услуг по погребению умерших (погибших) граждан, за счет средств республиканского бюджета:

NN п/п	Фамилия, имя, отчество	Справка о смерти (форма N 33)			Дата смерти	Дата погребения	Наименование предоставленных услуг (согласно гарантированному перечню услуг по погребению умерших)	Утвержденная стоимость гарантированных услуг по погребению умерших (погибших) граждан, руб.	Сумма расходов (руб.) на предоставление услуг согласно гарантированному перечню услуг по погребению, стоимость которых подлежит возмещению в части, не превышающей размер социального пособия на погребение с применением районного коэффициента за счет средств:		Сумма расходов, подлежащих возмещению из республиканского бюджета, руб.
		номер	дата выдачи	регистрационный номер
									ПФ РФ	ФСС РФ
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10		11
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10		11
Раздел I. Для умерших (погибших) реабилитированных лиц, имеющих супруга, близких и иных родственников, законного представителя умершего или иных лиц, взявших на себя обязанность осуществить погребение умершего
							1.
							2.
							3.
							4.
Раздел II. Для умерших (погибших) реабилитированных лиц, не имеющих супруга, близких и иных родственников, законного представителя умершего или при невозможности осуществить ими погребение, а также при отсутствии иных лиц, взявших на себя обязанность осуществить погребение умершего
							1.
							2.
							3.
Итого

Сумма расходов прописью _______________________________________.

Прилагаемые документы (ненужное зачеркнуть): справка (справки) о смерти формы N 33 в количестве ___ шт.

Руководитель

ФИО ____________________________ подпись _____________

Главный бухгалтер

ФИО ____________________________ подпись _____________

МП